Κολποσκόπηση - HPV - Test ΠΑΠ

Εξέταση του γυναικείου αιδοίου-περινέου-περιπρωκτικής περιοχής-κόλπου και τραχήλου  με κολποσκόπιο.

Πολλά ερωτήματα αναδύονται τα τελευταία χρόνια, κυρίως από νέες γυναίκες, σχετικά με τις μολύνσεις από τον ιό των ανθρωπίνων κονδυλωμάτων, τον HPV.
 

Πολλές ταυτόχρονα οι αναλύσεις-παρουσιάσεις επί του θέματος. Είναι αναμενόμενο, αν σκεφτεί κάποιος πως 7 στις 10 γυναίκες στον γενικό πληθυσμό, έχουν μολυνθεί με κάποιο από τα στελέχη του ιού. Ανάλογα με το στέλεχος ο ιός προκαλεί κονδυλώματα ή δυσπλασίες τραχήλου.

Τα κονδυλώματα της πρωκτογεννητικής περιοχής είναι βλάβες-υπερπλασίες του δέρματος, με σχήμα ανθοκραμβοειδές (σαν μικρό κουνουπίδι). Προκαλούνται από τους ιούς HPV, πιο συχνά από τους HPV6 και HPV11. Παράλληλα υπάρχουν πάνω από 100 τύποι ιών HPV, ορισμένοι εκ των οποίων σχετίζονται με καρκίνους των γεννητικών οργάνων. Ειδικά στις γυναίκες, οι τύποι 16 και 18 προκαλούν περίπου το 70% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας. Αυτοί οι ογκογόνοι ιοί προκαλούν τραχηλικές δυσπλασίες που διαγιγνώσκονται με τέστ Παπανικολάου και σωστή ολοκληρωμένη κολποσκόπηση. Το κλασσικό τέστ Παπανικολάου αλλά και η λήψη κυττάρων από τον τράχηλο με τοποθέτησή τους σε υγρή φάση ( Thin Prep test PAP ) αποτελούν σωτήριες διαγνωστικές μεθόδους.
Η ανακάλυψη της μεθόδου οφείλεται στον αείμνηστο καθηγητή Γεώργιο Παπανικολάου. Με το test PAP εξετάζονται στο μικροσκόπιο κύτταρα από τον εξω- κι ενδοτράχηλο μετά από επεξεργασία τους με ειδικές χρώσεις. Η τεχνική της υγρής φάσης αποκαλείται LBC ( Liquid Based Cytology). Σε μερικές περιπτώσεις τα κυτταρολογικά αποτελέσματα είναι αμφίβολα δηλαδή άτυπα φλεγμονώδη κύτταρα απροσδιόριστης σημαντικότητας- ASCUS. Τότε αναζητείται με μοριακή βιολογική τεχνική το DNA των στελεχών του HPV. ( HPV DNA test ).


Στη φάση αυτή πολλαπλώς συμβάλλει η κολποσκόπηση μία εξειδικευμένη μέθοδος μικροσκοπικής παρατήρησης του τραχήλου, υπό διαδοχικές μεγεθύνσεις. Συγκεκριμένα 3-10% των tests PAP ταξινομούνται στην κατηγορία ASCUS ή ASC- H. Μετά τον έλεγχο με κολποσκόπηση με ή χωρίς βιοψία και HPV- DNA test απεδείχθη ότι: 51-60% των γυναικών δεν έχουν πρόβλημα και η προηγούμενη διάγνωση οφείλεται σε υπερεκτίμηση της κυτταρολογικής εικόνος. 40- 50% όμως έδειξαν σαφή μόλυνση από τον HPV και συγκεκριμένα: στις μισές από αυτές χωρίς αλλοίωση στους ιστούς ενώ στις άλλες μισές βρέθηκαν ενδοεπιθηλιακές δυσπλασίες χαμηλού βαθμού ( LowGradeSIL) οι οποίες κατόπιν βιοψίας ταξινομήθηκαν ως CIN I . 6-8% των περιπτώσεων βρέθηκαν ως HighGradeSIL και μετά από βιοψία CIN IΙ-ΙΙΙ. Η κολποσκόπηση εφόσον γίνει σωστά και ολοκληρωμένα συμβάλλει σημαντικά στη διευκρίνιση των κυτταρολογικών αποτελεσμάτων.

Αναλυτικά ως κολποσκόπηση ορίζεται ως η λεπτομερής επισκόπηση του κατωτέρου γεννητικού συστήματος της γυναίκας δηλαδή του δέρματος του αιδοίου-περινέου-περιπρωκτικής περιοχής-κόλπου και φυσικά του τραχήλου. Γίνεται με το κολποσκόπιο – μικροσκόπιο χαμηλής ισχύος με πολύ δυνατό φωτισμό και πολλαπλές μεγεθύνσεις. Κατά τη διάρκεια της κολποσκόπησης με ειδικές λαβίδες που δεν πονάνε, μπορούμε να λάβουμε ιστοτεμάχια από τις ύποπτες αλλοιώσεις του τραχήλου. Τα τεμάχια αποστέλλονται για ιστολογική εξέταση ( βιοψία).

Η προοδευτική εξέλιξη των κυτταρικών αλλαγών από την HPV μόλυνση μέχρι την εμφάνιση του τραχηλικού καρκίνου φαίνεται καθαρά στην εικ. 1. Η αλλοίωση ξεκινά.

από την βασική μεμβράνη του επιθηλίου. Η όλη πρόοδος της νόσου, γενικά απαιτεί 10 – 40 έτη αν και σε ορισμένες, λιγότερες, περιπτώσεις μπορεί να χρειαστούν μόλις 1-2 έτη. Δηλαδή CIN I αλλαγές να αναπτυχθούν εντός 3 μηνών από την μόλυνση,

 CIN IΙ   εντός   6 μηνών και CIN IΙΙ εντός 1-2 ετών. Στη δεύτερη εικόνα φαίνεται η συνήθης πορεία της λοίμωξης. Η ανεύρεση της λοίμωξης στο τέστ Παπανικολάου, οδηγεί σε κολποσκόπηση και σε αναζήτηση του γενετικού υλικού του ιού με το HPV – DNA TEST. H συνήθης ένδειξη για κολποσκόπηση είναι η ανεύρεση παθολογικών κυττάρων στο τεστ Παπανικολάου.

Tα κολποσκοπικά ευρήματα αξιολογούνται με βάση αλλαγές που παρατηρούνται επί του τραχήλου μετά την επίθεση διαλύματος οξικού οξέος 5% ( και ιωδίου ). Αξιολογείται το χρώμα , η υφή του επιθηλίου και η αγγείωση καθώς και η διάταξη των πιθανών αλλοιώσεων, οπότε με βάση τους βαθμούς τυποποιείται το στάδιο της βλάβης ( βαθμονόμηση ).

  • Εφαρμογή οξεικού οξέος 3-5%

    • Χρώμα του επιθηλίου (0-2 βαθμοί)

    • Επιφανειακό αγγειακό δίκτυο τραχήλου (0-2 βαθμοί)

    • Όρια παθολογικών περιοχών (0-2 βαθμοί)

  • Εφαρμογή Ιωδίου (Lugol)

    • Χρώμα (0-2 βαθμοί).

Συμπέρασμα : Άθροισμα βαθμών: 0-2: HPVφλεγμονή/χαμηλού βαθμού δυσπλασία LGSILη οποία ιστολογικά ( μετά από βιοψία αντιστοιχεί σε CIN1  )   3-5: LGSIL προς HGSIL η οποία ιστολογικά ( μετά από βιοψία αντιστοιχεί σε CIN 1-2 )      6-8: HGSIL  (CIN 2-3).

Οι τρείς επόμενες εικόνες, από δικές μας ασθενείς υποδεικνύουν παραστατικά συγκεκριμένες αλλοιώσεις μετά από την πορεία HPV λοιμώξεων, σε διάφορα στάδια της νόσου και με βάση την αναλυτική-προσεκτική  κολποσκοπική μελέτη.

Το οξεικό οξύ προκαλεί μετουσίωση των πρωτεϊνών των παθολογικών κυττάρων. Οι παθολογικές περιοχές φαίνονται λευκές.

 

Στην 6η ώρα και στα σημεία a, b, c παρατηρείται φωτεινό, διάφανο, ασαφές, λευκό χρώμα που αντιστοιχεί σε 0 βαθμούς. Πιθανή μια απλή HPVφλεγμονή.

Στην ακριβώς πιο κάτω παρατηρούμε ένα φωτεινό ενδιάμεσο off-white χρώμα οπότε η αλλοίωση βαθμολογείται με 1 βαθμό. Η αμέσως επόμενη με το παχύ γκρίζο – άσπρο χρώμα έχει ενδιαφέρον

γιατί έχει 2 βαθμούς και αντιστοιχεί σε τυπική HPVφλεγμονή/χαμηλού βαθμού δυσπλασία LGSIL.

Πιο κάτω φαίνονται εικόνες με ορατά τα όρια της βλάβης.

  

Ασαφή όρια, δορυφορικές αλλοιώσεις : 0 βαθμοί. Αμέσως δίπλα σαφές περίγραμμα αλλοιώσεων : 1 βαθμός.

 

Στη διπλανή όμως εμφανής η αλλοίωση LGSIL προς HGSIL εφόσον τα όρια είναι ανασηκωμένα, αποπίπτοντα και παρατηρούνται εσωτερικά όρια εντός της πρώτης βλάβης ( lesion within lesion ) : 2-3 βαθμοί.

Στις δύο τελευταίες απεικονίζονται τα αγγεία με μορφή που μοιάζει σε

 

διάστιξη – μωσαϊκό και τα αγγεία είναι διατεταμένα : 2 βαθμοί.


Συμπερασματικά η προσεκτική κολποσκόπηση συνεισφέρει τα μέγιστα στην τυποποίηση της βλάβης, επιβεβαιώνει και συχνά αποσαφηνίζει την εικόνα της κυτταρολογικής διερεύνησης , ενώ παράλληλα δίνει τη δυνατότητα λήψης ιστοτεμαχίων προς ιστολογική εξέταση. Έτσι επιβεβαιώνεται η διάγνωση και με το HPV – DNA TEST τυποποιείται τελικά το ή τα στελέχη του ιού ανάλογα και με το ογκογενετικό τους δυναμικό.