Επείγον Κοιλιακό Άλγος σε νέες Γυναίκες 

ΕΠΕΙΓΟΝ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΣΕ ΝΕΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ

 

  Στην περίπτωση μιάς νέας γυναίκας που αιτιάται έναν οξύ πόνο κυρίως στην κάτω κοιλία, ένα καλό ιστορικό είναι πολύ σημαντικό, συχνά όμως η ασθενής  βρίσκεται σε σύγχυση ή έντονο άγχος λόγω της βαρύτητας του ενοχλήματος ή του νεαρού της ηλικίας. Έτσι μπορεί να δώσει πληροφορίες που θολώνουν την εικόνα.  Στο επόμενο βήμα, που είναι μια σωστή φυσική εξέταση, υπάρχει περίπτωση η έφηβος να μην έχει υποστεί άλλοτε γυναικολογική εξέταση. Έτσι χρειάζεται ιδιαίτερη ευαισθησία και τεχνική στην προσέγγιση και μεγαλύτερη προσοχή όσο μικρότερη η ηλικία της οξέος πάσχουσας γυναίκας.

  Η οξεία κοιλία υπονοεί επείγον ενδοκοιλιακό πρόβλημα. Υπάρχουν παθολογικές καταστάσεις που μιμούνται ενδοκοιλιακή διαταραχή με κυριότερες τη δρεπανοκυτταρική κρίση, την περικαρδίτιδα, την πνευμονία κατώτερου λοβού και την νεφρίτιδα. Περισσότερο επείγουσες είναι οι χειρουργικές και οι γυναικολογικές – χειρουργικές καταστάσεις, που πρέπει πάντα να διερευνώνται όπως η σκωληκοειδίτιδα, η εκκολπωματίτιδα, το διατρηθέν πεπτικό έλκος, η ρήξη σπληνός , η  διάτρηση εντέρου, η έκτοπη κύηση, η ύπαρξη κύστεων ωοθήκης ή βλαβών στα εξαρτήματα, η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου και η νόσος Μittelschmerz( στο μέσο του κύκλου με αιμόρροια και πόνο). Ειδικά προβλήματα στις έφηβες, είναι οι αποφρακτικές συγγενείς ανωμαλίες του γεννητικού συστήματος και  η συστροφή κύστης της ωοθήκης. Χρειάζεται ακριβές παθολογικό ιστορικό ενώ στη λήψη του γυναικολογικού ιστορικού πρέπει να υπάρχει λεπτομερής αναφορά για την εμμηναρχή, την διάρκεια του κύκλου, την ύπαρξη ή όχι δυσμηνόρροιας, την ημερομηνία της τελευταίας εμμηνορυσίας και το χαρακτήρα της. Επίσης πρέπει να διερευνηθεί η ύπαρξη κολπικής αιμόρροιας, η χρήση αντισυλληπτικών μέσων, η πιθανότητα εγκυμοσύνης και τέλος ιστορικό πιθανής σεξουαλικής κακοποίησης.

  Πρίν από τη γυναικολογική εξέταση είναι απαραίτητη η έγκυρη συγκατάθεση  της ασθενούς ενώ σε επείγουσα ιατρική κατάσταση, νοητική υστέρηση ή ψυχωτική νόσο, ενημερώνονται και οι κηδεμόνες για τις επιλογές του Ιατρού. Σημαντικά είναι η επισκόπηση κι εξέταση της θέσης, που λαμβάνει με το σώμα της η γυναίκα κατά τη διάρκεια του άλγους. Καταγράφονται ΑΠ , σφύξεις, ακρόαση αναπνευστικού ψιθυρίσματος και καρδιακών τόνων. Προσοχή στην αιμοδυναμική κατάσταση και στην ακρόαση της κοιλίας και ολοκλήρωση της εξέτασης με επίκρουση και ψηλάφηση της κοιλίας, αναζητώντας πιθανή ευαίσθητη ψηλαφητή μάζα και αναπηδώσα ευαισθησία. Στις σεξουαλικά ενεργές γίνεται  αμφίχειρη  κολπο-κοιλιακή εξέταση και  εξέταση ορθού, ενώ στις μη ενεργές, γίνεται αμφίχειρη  ορθο-κοιλιακή εξέταση. Τα γυναικολογικά αίτια της οξείας κοιλίας συνοψίζονται στα εξής: Δυσμηνόρροια-ενδομητρίωση, σύνδρομο Mittelschmerz,  συγγενείς ανωμαλίες, συστροφή (torsion) ωοθήκης, αιμορραγία  λειτουργικής ωοθηκικής κύστης, δυσλειτουργικές αιμορραγίες μήτρας, φλεγμονώδης νόσος πυέλου και σαλπιγγο-ωοθηκικό  απόστημα, ρήξη εξωμήτριας κύησης, κολπικός πολύποδας ή ξένο σώμα. Έντονο κοιλιακό άλγος πριν την έναρξη της εμμήνου ρύσεως  μπορεί να οφείλεται σε ρήξη ωχρού σωματίου. Στη διάρκεια της εμμηνορυσίας, η δυσμηνόρροια των πρώτων ημερών και πόνος κατά την επαφή σχετίζονται με ενδομητρίωση. Στην μέση του κύκλου υποψιαζόμαστε την ρήξη  κύστεως ωοθήκης, ειδικά μετά από  σεξουαλική επαφή. Τέλος, σε αμηνόρροια, είναι πιθανή η ύπαρξη συγγενών ανωμαλιών ή η έκτοπη κύηση. Βασικά σημεία της κλινικής εικόνας που θα αφυπνίσουν την ασθενή στην αναζήτηση έγκαιρης και άμεσης βοήθειας από τον χειρουργό γυναικολόγο είναι τα παρακάτω. Αμφοτερόπλευρο άλγος στο υπογάστριο με δύσοσμες εκκρίσεις    που επιδεινώνεται με την κίνηση και/ή τη βάδιση, υποδηλώνει μικροβιακή λοίμωξη πιθανώς από χλαμύδια. Η ασθενής περπατά αργά, σκυμμένη κινώντας ελάχιστα τα πόδια της (« συρόμενη βάδιση της πυελικής φλεγμονής»). Ο πυρετός, μπορεί να φτάσει ως τους 39,50 C. Ναυτία και έμετος δυνατόν να συνυπάρχουν. Στη φυσική εξέταση παρατηρείται σύσπαση κοιλίας με αναπηδώσα ευαισθησία.

Στην αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση παρατηρείται κατά την μετακίνηση του τραχήλου έντονη ευαισθησία της μήτρας και εξαρτημάτων. Ο εργαστηριακός έλεγχος δείχνει αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων και της ταχύτητας καθίζησης ερυθρών. Σε ποσοστό 15% των ασθενών, μετά την ανωτέρω πυελική φλεγμονή - χλαμυδιακή λοίμωξη, τα πυελικά συμπτώματα συνδυάζονται με πόνο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο κοιλίας λόγω περιηπατίτιδας (σύνδρομο Fitz Hugh Curtis). Οξύ άλγος, δίκην μαχαιριάς, στο δεξιό ή αριστερό κάτω τεταρτημόριο κοιλίας, δηλώνει πιθανή συστροφή της ωοθήκης. Ενίοτε το άλγος παρουσιάζεται με την μορφή εξάρσεων και υφέσεων. Υψηλός πυρετός, έντονη μυική σύσπαση, αυξημένα λευκά και ανορεξία δηλώνει πιθανή οξεία σκωληκοειδίτιδα. Οι ωοθηκικοί όγκοι που προκαλούν άλγος, είναι σπάνιοι στα παιδιά και τις νέες. Από αυτούς 77,2% είναι καλοήθεις ή λειτουργικές ωοθηκικές μάζες, 15,7% είναι κακοήθεις και 7% οριακής κακοήθειας (borderline). Με βάση την προσωπική μας εμπειρία η έγκαιρη διάγνωση και χειρουργική αντιμετώπιση τέτοιων όγκων σε αρκετές νέες γυναίκες,  απεκάλυψε οριακή κακοήθεια. Μετά από 4-5 έτη στις ανωτέρω περιπτώσεις καταγράφουμε πορεία απολύτως υγιή. Στους καλοήθεις όγκους (κύστεις, τερατώματα) η προσωπική μας επιλογή βάσει διεθνών οδηγιών, είναι η λαπαροσκοπική εκτομή ή η εκπυρήνιση  του μορφώματος με μερική ωοθηκεκτομή. Στην  χειρουργική αντιμετώπιση ατόκων γυναικών με ωοθηκικούς όγκους κάνουμε προσπάθεια διατήρησης της ωοθηκικής λειτουργίας και εξασφάλισης της γονιμότητας. Όμως εκτός των ανωτέρω ας μην ξεχνάμε πως τέστ κυήσεως θετικό με συνοδό έντονο άλγος και κηλίδες αίματος ή κολπική αιμόρροια μας οδηγεί στην πιθανότητα της εξωμητρίου κυήσεως. Η άμεση λαπαροσκοπική χειρουργική αντιμετώπιση κρίνεται ως η χρυσή επιλογή. 

Συμπερασματικά έντονο κοιλιακό άλγος σε νέες γυναίκες οφείλει να εγείρει υψηλό δείκτη υποψίας και όχι εφησυχασμό. Προσεκτικό ιστορικό, ενδελεχής φυσική εξέταση, γενική αίματος, γενική ούρων, CRP, ΤΚΕ, τέστ κύησης, ειδικοί βιοχημικοί δείκτες είναι κινήσεις αμέσου προτεραιότητος. Η λεπτομερής διακολπική υπερηχοτομογραφία είναι η πρώτη απεικονιστική εξέταση στην εκτίμηση της ασθενούς με οξεία γυναικολογική κοιλία, ο ρόλος όμως  της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας   παραμένει ενεργός σε περιπτώσεις  διαφορικής διαγνωστικής δυσκολίας. Αν, παρά την ενυδάτωση και την συχνά απαραίτητη χορήγηση αντιβιοτικών η κλινική εικόνα παραμένει οξεία, τότε η χειρουργική αντιμετώπιση θα δώσει την λύση. Η πρώτη χρυσή επιλογή παραμένει η λαπαροσκόπηση εκτός περιπτώσεων με σημαντική αιμοδυναμική αστάθεια, οπότε επιλέγουμε την λαπαροτομία.