Κύστεις Ωοθηκών

ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΕΣ ΩΟΘΗΚΕΣ

   Είναι συχνά δύσκολο να παρουσιαστεί εκλαϊκευμένα ένα ιατρικό θέμα και μάλιστα τόσο σύνθετο, όπως οι πολυκυστικές ωοθήκες. Από την άλλη μεριά όλοι έχουν κουραστεί προσπαθώντας να κατανοήσουν πολύπλοκους ιατρικούς όρους σε ένα έντυπο μέσο, όπου συχνά περιγράφονται διάφορες παθήσεις στα πλαίσια ενημέρωσης του κοινού, χωρίς να αποκλείονται και οι σχετικές ιστοσελίδες. Με αυτές τις σκέψεις θα προσπαθήσω να περιγράψω την ανωτέρω νοσολογική οντότητα με όσο το δυνατόν απλούστερο τρόπο, βασισμένο πάντα στα νεώτερα επιστημονικά βιβλιογραφικά δεδομένα.

    Στα πλαίσια της άσκησης της κλινικής ιατρικής πολύ συχνά, νεαρές κυρίως γυναίκες και έφηβες παραπονούνται ότι έχασαν κάποιες «περιόδους» τους, ότι « δεν έρχεται κάθε μήνα η περίοδος- έμμηνος ρύση», πως κάποιες φορές παρατηρούν κηλίδες αίματος ανεξάρτητα των εμμήνων ή άλλοτε διαφορά στην ποσότητα του αίματος των εμμήνων απ΄ότι συνήθως. Δεν είναι λίγες οι έφηβες που φτάνουν στην ηλικία των 16 ετών και δηλώνουν ανήσυχες για  την μη έλευση της εμμήνου ρύσεως, σε συνδυασμό ενίοτε με μία τάση προς παχυσαρκία, αλλά και μία αυξημένη τριχοφυία « σε περιοχές που δεν θα ήθελαν ως γυναίκες». Όλα τα παραπάνω συμπτώματα είναι συχνές εκφράσεις ενός έντονα ετερογενούς προβλήματος, που κινείται ανάμεσα στις απλές πολυκυστικές ωοθήκες έως το σύνθετο και πιο σοβαρό πλέον σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών- Polycystic Ovarian Syndrome             (  PCOS ), που περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1935 από τους Stein και Leventhal κατόπιν δημοσίευσης της σχετικής τους μελέτης. ( 1 ) Το σύνδρομο περιλαμβάνει εκτός της πολυκυστικής μορφής των ωοθηκών με τις συνοδές διαταραχές της εμμήνου ρύσεως κι ένα σύνολο μεταβολικών συμπτωμάτων-σημείων, από πολλαπλά συστήματα του οργανισμού. Θα πρέπει να τονιστεί πως υπάρχει μια απόσταση μεταξύ μιας μικροπολυκυστικής, υπερηχογραφικά, υφής των ωοθηκών και της βαρύτερης κλινικής εικόνας του συνδρόμου. Πολλές νέες γυναίκες βρίσκονται σε μια ήπια-ενδιάμεση από πλευράς βαρύτητος κατάσταση, που προφανώς χωρίς την κατάλληλη διαγνωστική – θεραπευτική προσέγγιση, θα οδηγηθούν μακροπρόθεσμα σε μια βαριά πολλαπλή παθολογική κατάσταση, που οι συνάδελφοι παθολόγοι-εσωτερικοί ιατροί αποκαλούν μεταβολικό σύνδρομο- σύνδρομο Χ. Το PCOS είναι μία συχνή ενδοκρινική διαταραχή της αναπαραγωγικής ηλικίας. Παρατηρείται σε ποσοστό 4-8% και συνεπάγεται βλαπτικές συνέπειες για την αναπαραγωγική, καρδιαγγειακή και μεταβολική υγεία των γυναικών. ( 2,3 ) Πώς όμως θα ξεχωρίσουμε τις γυναίκες που πάσχουν; Προς αποφυγή της υπερδιάγνωσης-υπερθεραπείας αλλά και της απώλειας εντοπισμού της πάσχουσας, απαιτείται μεγάλη προσοχή και μελέτη της κάθε περίπτωσης, βάσει των κριτηρίων Rotterdam, που διεθνώς  θεσπίστηκαν για τη διάγνωση του συνδρόμου ( 4 ), σύμφωνα με τα οποία πρέπει να ισχύουν οι 2 από τις παρακάτω 3 κατηγορίες  καταστάσεων:

  1. Ανώμαλοι εμμηνορρυσιακοί κύκλοι ή κύκλοι χωρίς ωοθυλακιορρηξίες, δηλαδή μη γόνιμοι – ανοωρρηκτικοί κύκλοι.    (κύκλοι ≥ 42 ημερών).  Το γεγονός αυτό εξηγεί και το παράπονο αυτών των γυναικών « για μη σύλληψη παρά τις προσπάθειες», συνεπώς υπογονιμότητα.

  2. Κλινικά ή βιοχημικά σημεία αυξημένων ανδρογόνων, δηλαδή: ακμή, υπερτρίχωση ακόμη και «αραίωση» των μαλλιών- αλωπεκία σε σοβαρότερες περιπτώσεις.

  3. Πολυκυστικές ωοθήκες στο διακολπικό υπερηχογράφημα, όπου απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή και λεπτομερής καταγραφή, προς αποφυγή πολλών παρανοήσεων: θα πρέπει οι κύστεις να μετρώνται τουλάχιστον 10-12 σε αριθμό, κατανεμημένες στην περιφέρεια της ωοθήκης και με διάμετρο 8-10mm τουλάχιστον σε δύο από αυτές.

   Τελικά πώς εξηγούνται όλες αυτές οι αλλαγές; Πόσο «άρρωστη» θα πρέπει να νοιώθει η νέα κοπέλλα, καθώς δεν είναι λίγες και οι περιπτώσεις που συνδυάζονται με καταθλιπτική συνδρομή, ιδιαίτερα όταν παρατηρεί συχνά ελάχιστα οφέλη από την χρήση αντισυλληπτικών δισκίων, στα οποία εύκολα και γρήγορα καταφεύγει; Αντισυλληπτικά που ενώ αποτελούν μια σημαντική γραμμή αντιμετώπισης, συχνά μόνη της ΔΕΝ είναι αρκετή. Ο πολυσύνθετος οργανισμός της γυναίκας ισορροπεί ορμονικά στα πλαίσια μιάς θαυμάσια ενορχηστρωμένης λειτουργίας του εγκεφάλου της ( υποθαλάμου-υποφύσεως), σε απόλυτο συντονισμό με τους γεννητικούς της αδένες ( ωοθήκες). Κάθε «φάλτσο», ακόμη και το ελάχιστο, στην λειτουργία οργάνου ή οργάνων της παραπάνω « ορχήστρας», είναι ικανό να επιφέρει σοβαρά προβλήματα. Πράγματι στις γυναίκες αυτές παρατηρείται μιαν αύξηση της συχνότητος και των ΠΑΛΜΙΚΩΝ εκκρίσεων από την υπόφυση, της ορμόνης που προκαλεί την ωορρηξία, της λεγόμενης ωχρινοτρόπου – LH ορμόνης. Αυτή δρά στα κύτταρα της έσω θήκης της ωοθήκης, υπέρ του δέοντος, προκαλώντας από αυτά αυξημένη παραγωγή ανδρογόνων ουσιών, ενώ παράλληλα τα παχιά κύτταρα της θήκης περιβάλλουν τα ωοθυλάκια, τα οποία αυξάνουν σε μέγεθος ( κυστικά ), χωρίς όμως να μπορούν να ραγούν παρά την διέγερσή τους από τα οιστρογόνα, που αυξάνουν με την σειρά τους, χωρίς να γίνεται όμως η ωοθυλακιορρηξία. (5,6). Συνεπώς τα κυστικά ωοθυλάκια παραμένουν ως κύστεις  και ο κύκλος είναι ανοωρρηκτικός δηλαδή μη γόνιμος. Συχνό σημείο σ’ αυτές τις περιπτώσεις είναι και η παχυσαρκία, που παρατηρείται σε ποσοστό 35-60% σε γυναίκες με PCOS. ( 7 ) Όμως το μεγαλύτερο πρόβλημα πίσω απ’ όλα αυτά είναι μια διαταραχή στον μεταβολισμό της γλυκόζης, με απλά λόγια στο πώς χρησιμοποιούν οι γυναίκες αυτές την «ζάχαρη». Παρατηρείται μια αντίσταση στους υποδοχείς της ινσουλίνης, της υπεύθυνης ορμόνης για τον μεταβολισμό της γλυκόζης.( 8 ) Έτσι αντιρροπιστικά αυξάνει η ινσουλίνη. Η αυξημένη ινσουλίνη από τη μια διεγείρει την παραγωγή ανδρογόνων από την ωοθήκη και από την άλλη μειώνει την σύνθεση από το ήπαρ μιας πρωτείνης, της SHBG, που λειτουργεί σαν φορτηγό-μεταφορέας των ανδρογόνων-τεστοστερόνης. Άρα αυξημένη σύνθεση ανδρογόνων και μειωμένη μεταφορά τους, οδηγεί σε αναπόφευκτη αύξηση ανδρογόνων και ήπια αύξηση της τεστοστερόνης, ικανή όμως μακροπρόθεσμα να οδηγήσει σε υπερτρίχωση, τέτοια που η γυναίκα δεν επιθυμεί.( 9, 10 )   Είναι φανερό πλέον ότι χρειάζεται προσεκτική κλινική εξέταση της νέας γυναίκας και εργαστηριακός έλεγχος: για αποκλεισμό άλλων αιτίων υπερανδρογοναιμίας όπως της θυρεοειδοπάθειας, της υπερπλασίας των επινεφριδίων, της υπερπρολακτιναιμίας, του συνδρόμου Cushing και όγκων εκκρινόντων ανδρογόνα. Το σύνολο των εργαστηριακών εξετάσεων περιλαμβάνει: 3η – 5η ημέρα του κύκλου μέτρηση FSH, LH ( αύξηση του λόγου LH:FSH ), προλακτίνης, τεστοστερόνης, Δ4-ανδροστενεδιόνης, δεϋδρο-επιανδροστερόνης-S, SHBG, οιστρόνης, οιστραδιόλης. 21η ημέρα του κύκλου μέτρηση προγεστερόνης.  Δοκιμασία ανοχής στην γλυκόζη, αν και συχνά διαταράσσεται ήπια, εντούτοις είναι λίαν απαραίτητη,όπως και ινσουλίνη νηστείας. Από την άλλη η εξέταση της ασθενούς κλείνει με πολύ ενδελεχές υπερηχογράφημα, όπου αναζητώνται : Διόγκωση ωοθηκών, τουλάχιστον 10-12 ωοθυλάκια, διαμέτρου 8-10 mm, σε δύο τουλάχιστον, περιφερική διάταξη και πάχυνση στρώματος.

Αν και δεν υπάρχει μια ολοκληρωμένη προοπτική μελέτη, πρόσφατες μικρότερες μελέτες καταδεικνύουν πως γυναίκες με PCOS , επειδή εμφανίζουν αύξηση σε φλεγμονώδεις κυτοκίνες και στον ενεργοποιητή του πλασμινογόνου PAI-1, παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο αθηρωμάτωσης-δυσλιπιδαιμίας και ισχαιμικής καρδιακής νόσου.(11,12) Γι΄αυτό εργαστηριακά μετρώνται χοληστερόλη, LDL, HDL και τριγλυκερίδια. Επίσης εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη διαβήτη και υπερπλασίας του ενδομητρίου, κυρίως μετά τα 50 έτη της ζωής τους,( 13,14 ) όπως και οι έγκυες με σύνδρομο πολυκυστικών, κινδυνεύουν περισσότερο για ανάπτυξη διαβήτη στην κύηση.

( 15 )

Θεραπευτικά παρεμβαίνουμε φαρμακευτικά και χειρουργικά, αν χρειαστεί. Η χορήγηση προσεκτικά επιλεγμένων προγεστινών ή αντισυλληπτικών που περιέχουν συνδυασμό οιστρογόνων-προγεστερινοειδών, βελτιώνει τους κύκλους και την υπερανδρογοναιμία. Αντισυλληπτικά με συνδυασμό αντιανδρογόνων, βελτιώνουν την υπερτρίχωση. Όμως η πιο επαναστατική αλλά και αποτελεσματική προσέγγιση, είναι εκείνη που δημιουργεί έκπληξη αρχικά στις νεαρές γυναίκες. Είναι η προσέγγιση που αφορά τα αντιδιαβητικά δισκία του τύπου της μετφορμίνης, διότι η μετφορμίνη ευαισθητοποιεί τους υποδοχείς της ινσουλίνης, λύνοντας το κυριώτερο πρόβλημα του μεταβολισμού.( 16,17) Στις κοπέλλες που επιθυμούν εγκυμοσύνη, ο συνδυασμός μετφορμίνης και ουσιών που προκαλούν ωοθυλακιορρηξία

( κιτρική κλομιφαίνη), λύνουν σημαντικά το πρόβλημα της υπογονιμότητος. ( 16,17) Η χειρουργική αντιμετώπιση επιλέγεται επί αποτυχίας των ανωτέρω και συνίσταται σε σφηνοειδή εκτομή ωοθηκών, η οποία σήμερα τελείται σπανίως. Αντί αυτής, επιλέγεται η λαπαροσκοπική καυτηρίαση των ανώριμων ωοθυλακίων. Η μέθοδος ονομάζεται λαπαροσκοπικό drilling των ωοθηκών.

  Όμως δεν έχουν αξία τα ανωτέρω, αν πριν από αυτά δεν ληφθεί μέριμνα για την επιλογή του σωστού ΤΡΟΠΟΥ ΖΩΗΣ και ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ της γυναίκας που προσβλέπει στην βοήθειά μας. Αυτά αποτελούν το σημαντικότερο κομμάτι της αντιμετώπισης. Η φυσική άσκηση, ο συνδυασμός της αερόβιας άσκησης με μία μελετημένη προπόνηση μυικής ενδυνάμωσης και ένα πρόγραμμα διατροφής, θα οδηγήσει σε απώλεια βάρους. Ακόμη κι αν δεν υπάρχει πρόβλημα παχυσαρκίας, θα επιφέρει σίγουρα την ποθούμενη βελτίωση του μεταβολισμού. Προτείνεται ΑΠΟΦΥΓΗ των ΤΕΧΝΗΤΩΝ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΩΝ και ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΣ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΡΟΣΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΗΣ ΖΑΧΑΡΗΣ. Αύξηση στην πρόσληψη πρωτείνης( άπαχο κρέας, ψάρι, κοτόπουλο, όσπρια με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη), ελάττωση των κεκορεσμένων λιπαρών, με παράλληλη χρήση ωμού ελαιόλαδου. Υψηλή κατανάλωση φρούτων και φρέσκων λαχανικών. Σημαντικά συμβάλλουν οι αντιοξειδωτικές ουσίες (βιταμίνες Α, C, Ε, συνένζυμο Q10, ω-3 λιπαρά) που «θωρακίζουν» τον οργανισμό απέναντι στη δράση των ελευθέρων ριζών, με παράλληλη προστατευτική επίδραση στο ενδοθήλιο των αγγείων. ( 18 ) Αυτή η στάση ζωής επηρεάζει θετικά το ευαίσθητο θυμικό αυτών των γυναικών, γεγονός που βελτιώνει και το ορμονικό τους profile.

   Στην αγαστή συνεργασία ιατρού- ασθενούς βρίσκεται ο πυρήνας της σωστής αντιμετώπισης του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών. Ο ιατρός να πείσει την γυναίκα για την κατάλληλη στάση  ζωής και θεραπευτική παρέμβαση. Η γυναίκα να αποφασίσει να ζητήσει την βοήθειά του, αφήνοντας για λίγο στην άκρη το stress στο οποίο την υποβάλλουν τα «ιδιόρρυθμα» προβλήματα της πολυκυστικής ωοθήκης.

   Από αυτούς εξαρτάται η επιτυχία, απέναντι σε ένα τόσο σύνθετο, ετερογενές και πολυπαραγοντικό σύνδρομο. 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

  1. Stein IF, Leventhal ML. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Obstret Gynec 1935;29:181-91

  2. Ehrmann DA.Polycystic ovary syndrome.N Engl J Med 2005,352:1223-1236

  3. Legro RS, Kunselman AR. Prevalence and predictors of risk for DM-2 and impaired glycose tolerance in PCOS. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84 :165-9.

  4. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2004,19: 41-47

  5. Gilling-Smith C, Willis DS, Beard RW, Franks S. Hypersecretion of androstenedione by isolated thecal cells from polycystic ovaries. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79:1158-65.

  6. Jonard S, Dewailly D. The follicular excess in polycystic ovaries, due to intraovarian hyperandrogenism, may be the main culprit for the follicular arrest. Hum Reprod 2004; 10:107-17.

  7. Azziz R, Ehrmann D,et al.Troglitazone improves ovulation and hirsutism in the PCOS: a multicenter, double blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1626-32

  8. Mokdad AH, Ford ES, et al. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001.JAMA 2003;289;76-9.

  9. Dunaif A, Thomas  A. Current concepts in PCOS. Annu  Rev Med 52: 401-19, 2001.

  10. Ζacur HA. PCOS, hyperandrogenism and insulin resistance. Obstet Gynecol Clin North Am 2001 28: 21-33

  11. Paradisi  G et al. PCOS associated with endothelia dysfunction. Circulation 2001;103,1410-5.

  12. Talbott  EO, Boudraux  MY. Do women with  PCOS have an increased risk of cardiovascular disease? Review of the evidence. Minerva Gynecol 2004;56: 27-39.

  13. Hardeman P et al. PCOS and endometrial carcinoma. Lancet2003;361:1810-2.

  14. Baleen A. PCOS and cancer. Hum Reprod Update 2001;7:522-5.

  15. Λώλης Δ.Ε.: Γυναικολογία και Μαιευτική, Εκδ Παρισιάνου, 2004

  16. Nestler JE et al. Effects of metformin on spontaneous and clomifene-induced ovalutation in PCOS. N.E.J.M 1998;338:17876-80

  17. Lord JM et al .Insulin- sensitising  drugs for PCOS. Cochrane Database Syst. Rev 2003; 3:CD003053

  18. Panagiotakos BD, et al. Γ Impact of lifestyle habits on the prevalence of the metabolic syndrome among Greek adults from the ATTICA study American Heart Journal - Volume 147, Issue 1 (January 2004).