Μεταγγίσεις Αίματος

ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ,  ΠΡΟΪΟΝΤΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΩΝ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ

   Η μαιευτική αιμορραγία παραμένει σοβαρός παράγοντας μητρικής θνησιμότητας, ενώ ανεπαρκείς ιατρικοί χειρισμοί αναγνωρίζονται ως αίτιο στο 80% των περιπτώσεων. Η μετάγγιση αίματος μπορεί να είναι μια σωτήρια διαδικασία, αλλά όχι χωρίς κινδύνους. Παρά τη σπουδαιότητα του θέματος που έγκειται στις πιθανές επιπλοκές, στο αυξανόμενο κόστος και σε μελλοντική ελλιπή  διαθεσιμότητα, δεν υπάρχουν επαρκείς πληροφορίες από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες για την ορθή ιατρική πρακτική. Αναδρομικές μελέτες κλινικών περιπτώσεων συχνά καταδεικνύουν ότι η  παροχή αίματος γίνεται « πολύ λίγη, πολύ αργά»(1). Ο μεγαλύτερος κίνδυνος ωστόσο, είναι η χορήγηση «λάθος προϊόντος», γι αυτό είναι κεφαλαιώδους σημασίας η σωστή δειγματοληψία και διασταύρωση, ακόμα και σε επείγουσες καταστάσεις.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

  1. Αιμορραγία μετά τον τοκετό με επακόλουθο υποβολαιμικό shock.

  2. Απώλεια μέτριας ή μεγάλης  ποσότητας αίματος σε επεμβατικό τοκετό ή/και διεγχειρητικά.

  3. Υποκείμενη διαταραχή πηκτικότητας (μετάλλαξη παράγοντα V-Leiden ή προθρομβίνης G20210A, υπερομοκυστεϊναιμία, ανεπάρκεια πρωτεϊνης S,C,Z και ΑΤ3, ανεπάρκεια παραγόντων πήξης XIII, XII, VIII, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο ,αιμορροφιλίες) (1 ).   

  4. Σοβαρή αναιμία, ιδίως 3ου τριμήνου, ή με συνοδό καρδιακή ανεπάρκεια, αιμοσφαιρινοπάθειες.

  5. Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη.

  6. Αποκόλληση πλακούντα.

  7. Προδρομικός πλακούντας.

  8. Ρήξη εκτόπου κύησης.

Σε κάθε περίπτωση πρέπει να γίνεται προσπάθεια, ει δυνατόν, αντιμετώπισης της κατάστασης με χορήγηση Ι.V υγρών, κολλοειδών και διαλυμάτων αύξησης του ενδαγγειακού όγκου ( dextran, hemacele). Η μετάγγιση πρέπει να γίνεται μόνο όταν είναι αναπόφευκτη και σωτήρια για  τη ζωή της γυναίκας.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ

  1. Σε κάθε έγκυο γίνεται έλεγχος της ομάδας αίματος ABO, Rh, Kell και των αντισωμάτων (συγκολλητινών) στην πρώτη επίσκεψη και στην 28η εβδ. κύησης. (grade B)(1).

  2. Ανάλογα με την μαιευτική ένδειξη, πρέπει να υπάρχει διασταυρωμένο δείγμα αίματος (τουλάχιστον 2-3 μονάδες).

  3. Το δείγμα αίματος για τη διασταύρωση δεν πρέπει να είναι παλαιότερο από 7 ημέρες.

  4. Μόνο Kell(-) αίμα πρέπει να μεταγγίζεται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, για αποφυγή του κινδύνου της αλλοανοσοποίησης και αιμολυτικής νόσου του νεογνού.

  5. Μόνον CMV οροαρνητικά συμπυκνωμένα ερυθρά και αιμοπετάλια χρησιμοποιούνται για μετάγγιση(1)

6. Στον τοκετό, ο κίνδυνος απώλειας αίματος ελαχιστοποιείται με τη χρήση μαιευτικών πρακτικών υψηλής δεξιότητας, με ενεργό αντιμετώπιση του 3ου σταδίου τοκετού, (grade B)(1), με κατάλληλους χειρουργικούς χειρισμούς και αναισθησιολογικές τεχνικές.   

7.  Σε περίπτωση οξείας απώλειας αίματος: α) κλήση για βοήθεια  β) ανάνηψη με έλεγχο αεραγωγού (Α), αναπνοής (Β), χορήγηση Ο2, τοποθέτηση σε ύπτια θέση, υποστήριξη κυκλοφορικού (C)  με I.V υγρά, χορήγηση μητροσυσπαστικών φαρμάκων και κατάλληλους χειρισμούς στην μήτρα ( «σχεδιάγραμμα BLOODY MARY», R. Neuberg & K. Hinshaw- ALSO. UK). γ) ζητείται διασταύρωση 6 μονάδων συμπυκνωμένων ερυθρών.

  1. Η απόφαση για μετάγγιση πρέπει να στηρίζεται στο κλινικό αιμοδυναμικό status. (η τιμή Hb και των αιμοπεταλίων  δεν αποτελεί μoναδικό κριτήριο).

  2. Σαφής καταγραφή της κατάστασης της ασθενούς και της αιτίας για την μετάγγιση. Καλό θα ήταν να διατηρείται το αρχείο για τουλάχιστον 10 έτη.

Σημειώνεται ότι: α) μετάγγιση ερυθρών ενδείκνυται πάντα όταν Hb<6gr/dl. (grade C)(1), όμως μια έγκυος με Hb< 8gr/dl αποτελεί υποψήφια για μετάγγιση αν συνυπάρχουν  καρδιοαγγειακή αστάθεια ή σημεία εμβρυικής δυσφορίας.(2)

β) σε αιμορραγούσα ασθενή με διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, ενδείκνυται χορήγηση συνδυασμού αιμοπεταλίων, FFP και κρυοιζήματος. (grade C)(4).

γ) αν δεν είναι διαθέσιμο της ίδιας ομάδας το FFP και το κρυοϊζημα, τότε το FFP διαφορετικής ΑΒΟ ομάδας είναι αποδεκτό, αρκεί να είναι χαμηλού τίτλου αντι-Α ή αντι-Β συγκολλητινών. (grade B)(1).

δ) δεν απαιτείται προφύλαξη με αντι-D ανοσοσφαιρίνη αν μια γυναίκα Rh(-) λάβει πλάσμα ή κρυοίζημα Rh(+). (grade B)(1).

ε) τα επίπεδα του ινωδογόνου πρέπει να διατηρούνται πάνω από 1gr/l. Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να υποδεικνύουν τη χρήση του πλάσματος σε αιμορραγία, απουσίας DIC. (grade B)(1,5).

στ) σε επίπεδα αιμοπεταλίων 20.000-50.0000/mm3 υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας σε περίπτωση χειρουργείου ή τραύματος, γι αυτό ενδείκνυται προφυλακτική μετάγγιση αιμοπεταλίων με στόχο επίτευξη συγκέντρωσης στα 75.000/mm3. (grade C)(5). Aν και, σε περιπτώσεις ταχείας μαζικής μετάγγισης παρατηρείται θρομβοπενία εκ διαλύσεως, εντούτοις μία ταχεία πρόσληψη 1-2 μονάδων συμπυκνωμένων ερυθρών κρατά μια συγκέντρωση ΑΜΠ στα 50.000/mm3, οπότε δεν παρατηρούνται συνήθως αιμορραγίες.(1,2).

ζ) η συμβατότητα Rh(-) στα αιμοπετάλια είναι υποχρεωτική μεταξύ του δότη και της λήπτριας. Γι αυτό, προφύλαξη με αντι-D ανοσοσφαιρίνη απαιτείται, σε δόση 250 IU, αν τα αιμοπετάλια είναι Rh(+) και η λήπτρια Rh(-), εκτός αν έχει προηγηθεί καισαρική υστερεκτομή. Η δόση των 250 IU είναι επαρκής για πέντε μονάδες αιμοπεταλίων που θα δοθούν σε διάστημα έξι εβδομάδων και η χορήγηση γίνεται υποδόρια για την αποφυγή αιματωμάτων. (grade B)(1).

η) σε ασθενείς με θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (TTP) αντενδείκνυται η μετάγγιση ΑΜΠ(1,2).

 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ

 

  ΟΞΕΙΑ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΙΜΟΛΥΣΗ λόγω ΑΒΟ ασυμβατότητας. Τα συμπτώματα ξεκινούν μετά από μετάγγιση μικρής ποσότητος αίματος και είναι: φρίκια, πυρετός, ναυτία, δυσφορία στο στήθος, έξαψη, αρθραλγίες, οσφυαλγία, αίσθημα καύσου στο σημείο έγχυσης. Σημεία: ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υπόταση, διαρροή από το σημείο I.V έγχυσης, ολιγουρία, αιμοσφαιρινουρία και shock. Αντιμετώπιση: •Διακοπή της μετάγγισης.• Χορήγηση Ο2 και υποστήριξη ΑΠ με φυσιολογικό ορό ή κολλοειδές.     •Έλεγχος του δείγματος για λάθος ταυτότητα δέκτη και αποστολή στην αιμοδοσία για επαναδιασταύρωση. • Λήψη αίματος για έλεγχο απτοσφαιρίνης (σε φιαλίδιο EDTA), Hct, Hb, WBC, ΑΜΠ, ΡΤ, aPTT, ινωδογόνου, προιόντων αποδόμησης ινώδους, D-dimmers, K (υπερκαλιαιμία σε αιμόλυση), Na, Ca, ουρίας, κρεατινίνης, χολερυθρίνης (έμμεση υπερχολερυθριναιμία) και ηπατικής λειτουργίας. •ΗΚΓ (υπερκαλιαμία) • Toποθέτηση  Folley για ωριαία καταμέτρηση όγκου ούρων, έλεγχος ούρων για αιμοσφαιρινουρία. • Λόγω κινδύνου οξείας νεφρικής ανεπάρκειας  χορήγηση φουροσεμίδης (Lasix) 20-40mg I.V/ I.M κάθε 6 ώρες μέχρι επιθυμητής διούρησης. Αν δεν επιτευχθεί  διούρηση, κλήση νεφρολόγου και • Χορήγηση ντοπαμίνης (Dopamine) 2-5mg/kgr/hr ή 1-5mcg/kgr/min I.V  αυξανόμενη ανά 1-4mcg κάθε 10-30 min  μέχρι επιθυμητής διούρησης (30-100ml/hr) • Σε μη βελτίωση, καταμέτρηση ΚΦΠ. •Επανάληψη ελέγχου πήξης κάθε 2 ώρες. • Υποστήριξη με προιόντα αίματος αν απαιτείται. • Αν παραμένει η ανάγκη μετάγγισης τότε πραγματοποιείται (δεν αυξάνει ο κίνδυνος για νέα αιμολυτική αντίδραση). • Aν  η αιμολυτική αντίδραση επιπλακεί με αναπνευστική ανεπάρκεια ή αρχόμενο ARDS, είναι αναγκαία η ενδοτραχειακή διασωλήνωση .

ΕΞΩΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ

Λόγω κυκλοφορούντων αντισωμάτων έναντι non-ABO και  ερυθροκυτταρικών αντιγόνων όπως Rh, Kell, Kidd, Duffy, στα οποία η ασθενής εκτέθηκε σε προηγούμενη κύηση ή ασύμβατη μετάγγιση. Τα Abs αυτά δεν ενεργοποιούν το συμπλήρωμα με αποτέλεσμα καταστροφή των ερυθρών από σπληνικά μακροφάγα.  Συμπτώματα εκδηλώνονται μετά από ώρες ή ημέρες με πυρετό και φρίκια. Σημεία: καλή κλινική εικόνα με αναιμία και υπερχολερυθριναιμία, σπανιότατα νεφρική ανεπάρκεια ή shock.  Αντιμετώπιση: έλεγχος χολερυθρίνης, άμεση Coombs, ταυτοποίηση Abs και σε πιθανή επιβάρυνση, θεραπεία ως ανωτέρω.

ΜΗ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΕΣ ΠΥΡΕΤΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ 

Λόγω κυκλοφορούντων κυτοκινών.  Συμπτώματα: μεταξύ 1-6 ωρών από την μετάγγιση, πυρέτιο και αδιαθεσία.    Σημεία: σπανίως υπόταση και αναπνευστική δυσχέρεια. Αντιμετώπιση:

•Διακοπή της μετάγγισης .•Διαφοροδιάγνωση από αιμόλυση.Χορήγηση παρακεταμόλης (Apotel,) 1000mg I.V αραιωμένη σε 250 ml N/S  ή  p.os, ανά 6 ώρες.

AΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ

Οφείλονται σε συγγενή ανεπάρκεια IgA, με αποτέλεσμα ανοσοσυμπλέγματα C-antiIgA να προκαλούν αναφυλακτική αντίδραση όταν ενώνονται με τις  IgA του δότη. Επίσης πρωτείνες στο πλάσμα του δότη προκαλούν ήπιες αλλεργικές αντιδράσεις. Συμπτώματα:  συνήθως εμφανίζονται άμεσα μετά από 10 ml μεταγγιζόμενου αίματος ως φρίκια, δύσπνοια, κοιλιακές κράμπες, έμετος και διάρροια.  Σημεία: ατονία, ερυθρότητα, κνιδωτικό εξάνθημα, ταχυκαρδία και σε σοβαρότερη κατάσταση συριγμός, λαρυγγικό οίδημα και υπόταση.

  • Διακοπή της μετάγγισης. • Υποστήριξη αεραγωγών και κυκλοφορίας (ABC ανάνηψη, χορήγηση Ο2), διασωλήνωση αν χρειαστεί. • Τοποθέτηση φλεβικής γραμμής (14g-γκρί) και χορήγηση ταχέως 500-1000ml κρυσταλλοειδούς δ/τος (Ringer’s). • Χορήγηση επινεφρίνης (Adrenaline) σε δόση 0.5ml του διαλύματος 1/1000  ΙΜ/SC αρχικά, επανάληψη μετά από 10min αν χρειαστεί ή 0.5ml του ιδίου δ/τος σε 10ml N/S I.V. αργά. • Χορήγηση αντιισταμινικών: Διφενυδραμίνη ( Benadryl ) σε δόση 50 mg p.os κάθε 6-8 ώρες ή 10-50mg I.V/ I.M κάθε 6-8 ώρες ή διμεθινδένη ( Fenistil ) σε δόση 0.1mg/kg αργά I.V. • Χορήγηση κορτικοστεροειδών- μεθυλοπρεδνιζολόνης ( Solu-Medrol ) σε δόση 250 mg Ι.V. • Χορήγηση 1 amp σαλβουταμόλης ( Aerolin ) σε νεφελοποιητή 2.5 mg σε 2.5 ml N/S.

ΜΟΛΥΝΣΗ ΜΕ ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ  HBV, HCV, HIV1-2, CMV, WEST NILE virus, νόσο Lyme, νόσο  Chagas, νόσο Jakob Creutzfeldt, τοξοπλάσμωση, σύφιλη, ελονοσία.

 

ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΞΕΝΙΣΤΗ (GVH). Όταν ο δότης είναι ανοσοκατασταλμένος ή είναι ομόζυγος σε κάποιο απλότυπο- HLA για τον οποίο η λήπτρια είναι ετερόζυγη, μπορεί να συμβεί η ανωτέρω αντίδραση. Συμπτώματα:  εμφανίζονται 1-6 εβδ μετά τη μετάγγιση και περιλαμβάνουν πυρετό, ναυτία, έμετο, κοιλιακό άλγος και διάρροια. Σημεία: ερυθηματώδες, κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα  που μπορεί να εξελιχθεί σε νεκρωτική τοξική επιδερμόλυση, ευαισθησία ΔΕ άνω  τεταρτημορίου κοιλίας, ηπατομεγαλία, τρανσαμινασαιμία, πανκυτοπενία, διαταραχές ηλεκτρολυτών. Αντιμετώπιση: δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία, γι αυτό πρέπει να δοθεί έμφαση στην πρόληψη.

 

ΟΞΕΙΑ ΒΛΑΒΗ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ συνήθως συμβαίνει όταν μεταγγίζονται προιόντα πλάσματος. Οφείλεται σε αντίδραση λευκοκυτταρικών Abs του δότη με τα λευκοκύτταρα της λήπτριας, μέσω ενεργοποίησης του συμπληρώματος και επακόλουθη αύξηση της πνευμονικής αγγειακής διαπερατότητας. Συμπτώματα:  εμφανίζονται  οξέως στη διάρκεια της μετάγγισης ως δύσπνοια και έντονη αναπνευστική δυσχέρεια. Σημεία:  πυρετός, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, αναπνευστικοί ρόγχοι, λευκοπενία, ηωσινοφιλία. Αντιμετώπιση:  •Διακοπή της μετάγγισης και ενημέρωση της αιμοδοσίας. • Χορήγηση Ο2 ώστε να διατηρείται κορεσμός >92%. •70-75% των ασθενών θα χρειαστούν διασωλήνωση και εισαγωγή στη ΜΕΘ λόγω βαριάς υποξαιμίας. • Δεν υπάρχει ένδειξη χρήσης κορτικοειδων(7).

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΑΖΙΚΗΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ.

Μαζική μετάγγιση θεωρείται η αναπλήρωση άνω του 50% του όγκου αίματος σε 24 ώρες, ή η χορήγηση 10 μονάδων αίματος σε λίγες ώρες. Ως επακόλουθα μπορεί να συμβούν: • Διαταραχή πηκτικότητας, ως αποτέλεσμα αραίωσης παραγόντων πήξεως και ΑΜΠ της μεταγγιζόμενης. •Υπερφόρτωση ενδαγγειακού όγκου. •Υποθερμία. •Υπερκαλιαιμία λόγω λύσης των μεταγγιζόμενων ερυθρών.  • Μεταβολική αλκάλωση, υποκαλιαιμία και υπασβεστιαιμία λόγω τοξικότητας από το κιτρικό άλας που βρίσκεται στα μεταγγιζόμενα  ερυθρά.  Συμπτώματα και σημεία  συμβατά με διαταραχή πηκτικότητας π.χ  πετέχειες, αιματώματα, σε υπασβεστιαιμία σημείο Trousseau, Chvostek, παραισθησίες, μυικός τρόμος, παράταση QT στο ΗΚΓ και σε επιδείνωση σημεία καρδιακής ή αναπνευστικής ανεπάρκειας.  Αντιμετώπιση:  • Θέρμανση του αίματος (ποτέ σε μικροκύματα-κίνδυνος αιμόλυσης)  •Έλεγχος ΑΜΠ, ΡΤ, ΡΤΤ μετά από κάθε 5 μονάδες συμπυκνωμένων ερυθρών ΚΑΙ όποτε υπάρχουν ενδείξεις διαταραχής πήξης. • Έλεγχος επιπέδων Κ+ και  αερίων αίματος. • Έλεγχος ιονισμένου Ca++  σε υποψία υπασβεστιαιμίας. •Χορήγηση FFP ή/και ΑΜΠ μόνον σαν απάντηση στην ελάττωση των ΑΜΠ ή στην παράταση των ΡΤ, ΡΤΤ και όχι μόνον βάσει του αριθμού των μεταγγιζόμενων μονάδων. • Χορήγηση γλυκονικού ασβεστίου (Calcium gluconate) σε δόση 10-30ml δ/τος 10%  I.V σε 10min,  όταν υπάρχει συμπτωματική υπασβεστιαιμία, και συντήρηση με την προσθήκη χλωριούχου ασβεστίου (Calcium chloride) σε δ/μα που δεν περιέχει διττανθρακικά. Αντιμετώπιση συνυπάρχουσας αλκάλωσης και υπομαγνησιαιμίας.

Β​ΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists..  Blood Transfusion In Obstetrics. Green-top Guideline No.47. London: RCOG; 2008

  2. St.R Martin, Th.H Strong. Transfusion of Blood Components and Derivatives in the Obstetric Intensive Care Patient. Manual 2nd edition. New York: McGraw-Hill; 2004.

  3. N. Maholtra, J.Maholtra. Step By Step Operative Obstetrics. New Delhi: Jaypee Brothers Med. Pub Ltd; 2007.

  4. British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the use of FFP, Cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol 2004;126:11-28.

  5. Stainsby D, MacLennan S, et al. British Committee for Standards in Haematology.  Guidelines on the Management of massive blood loss. Br J Haematol 2006;135: 634-41.

  6. Eric M Kardon, Transfusion Reactions. American College of Emergency Physicians, eMedicine Specialties. Updated: Dec 10, 2009.

  7. Cherry T, Steciuk M, et al. Transfusion-related acute lung injury: past, present, and future. Am J Clin. Pathol. Feb 2008; 129(2):287-97.