Οξεία Γυναικολογική Κοιλία Σε Έφηβες

Οξεία Γυναικολογική Κοιλία Σε Έφηβες

Γιασλακιώτης Ι. Βασίλειος,M.D.

Επικ. Επιμελητής Β΄, Μαιευτική - Χειρουργική Γυναικολογική Κλινική, «ΑΧΙΛΛΟΠΟΥΛΕΙΟ» Γενικό Νοσοκομείο Βόλου.

 

Περίληψη

    Η εφηβεία αποτελεί ένα σημαντικό στάδιο στην ανάπτυξη και ωρίμανση της γυναίκας. Κατά τη διάρκεια αυτής  μετάβασης, η έφηβος δεν επηρεάζεται μόνο από συναισθηματικά προβλήματα αλλά και από νοσηρές καταστάσεις οι οποίες συχνά παρουσιάζονται με άτυπα συμπτώματα.

   Αναζητώντας την σωστή διάγνωση, ένα καλό ιστορικό είναι πολύ σημαντικό αλλά η ασθενής μπορεί να βρίσκεται σε σύγχυση ή έντονο άγχος λόγω της επικρατούσας κοινωνικής άποψης για τη νεανική σεξουαλικότητα. Έτσι μπορεί να δώσει ψευδείς πληροφορίες που θολώνουν την εικόνα. Για το επόμενο βήμα, που είναι μια σωστή φυσική εξέταση, υπάρχει περίπτωση η έφηβος να μην έχει υποστεί ποτέ άλλοτε γυναικολογική εξέταση, οπότε δε θα είναι συνεργάσιμη, κάτι που δυσχεραίνει περισσότερο τη διαγνωστική διαδικασία.

   Η οξεία κοιλία υπονοεί επείγον ενδοκοιλιακό πρόβλημα και συχνά υποδεικνύει χειρουργική διερεύνηση. Υπάρχουν ωστόσο παθολογικές καταστάσεις που μιμούνται ενδοκοιλιακή διαταραχή με κυριότερες τη δρεπανοκυτταρική κρίση, την περικαρδίτιδα, την πνευμονία κατώτερου λοβού και την νεφρίτιδα. Περισσότερο επείγουσες είναι χειρουργικές οντότητες όπως η σκωληκοειδίτιδα, η εκκολπωματίτιδα, το διατρηθέν πεπτικό έλκος, η ρήξη σπληνός και η διάτρηση εντέρου. Ειδικότερα γυναικολογικές – χειρουργικές καταστάσεις πρέπει πάντα να διερευνώνται όπως η έκτοπη κύηση, η ύπαρξη κύστεων ωοθήκης ή βλαβών στα εξαρτήματα, η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου και η νόσος Μittelschmerz.

   Aυτές οι οντότητες στην εφηβική ηλικία μπορεί να εκδηλωθούν με άτυπο τρόπο δυσκολεύοντας  πολύ  τη κλινική διαγνωστική προσέγγιση. Αν και η υπερηχοτομογραφία είναι η πρώτη απεικονιστική εξέταση στην εκτίμηση της ασθενούς με οξεία γυναικολογική κοιλία, ο ρόλος της CT και MRI  παραμένει ενεργός σε περιπτώσεις που τα ευρήματα του υπερήχου δεν είναι διαφωτιστικά ή αν η διαταραχή ξεπερνά τις απεικονιστικές ικανότητες του ενδοκολπικού probe.   

   Λέξεις Κλειδιά: Οξεία Κοιλία, Έφηβες, Πυελικό Άλγος

 

Εισαγωγή

   Η εφηβεία αποτελεί μια διακριτή αναπτυξιακή φάση στη ζωή μιας γυναίκας, που χαρακτηρίζεται από ραγδαίες βιοσωματικές αλλαγές και εξελίξεις στις νοητικές ικανότητες και στην σεξουαλικότητα. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, παρατηρείται η ανάπτυξη των χαρακτηριστικών του φύλου (φυλετική κατανομή τριχώσεως, ωρίμανση των γεννητικών οργάνων, αλλαγή της χροιάς της φωνής) και επικυρώνεται η  ικανότητα της  αναπαραγωγής. Αδρά η εφηβεία αρχίζει περί το 11ο έτος της ηλικίας και φτάνει μέχρι το 18ο. Βέβαια υπάρχουν μεγάλες ατομικές διαφορές στα όρια αυτά, διότι ως ψυχοσωματική κατάσταση βιώνεται  ως αποτέλεσμα πολύπλοκων διεργασιών,     που  ξεκινούν από την εμβρυϊκή ζωή και επηρεάζονται από  γενετικούς, εθνικούς, διατροφικούς και ψυχολογικούς παράγοντες, καθώς και από  ενδοκρινολογικά και συστηματικά νοσήματα. Πολλές αιτίες οξέος κοιλιακού άλγους σε έφηβες είναι παρόμοιες με τις αντίστοιχες των ενηλίκων γυναικών. Ωστόσο υπάρχουν ορισμένα ειδικά προβλήματα που συνδέονται με την οξεία γυναικολογική κοιλία στις έφηβες, όπως οι αποφρακτικές συγγενείς ανωμαλίες του γεννητικού συστήματος και  η συστροφή κύστης της ωοθήκης.

Προσέγγιση της εφήβου με οξύ κοιλιακό άλγος

   Η εγκαθίδρυση μιας αρμονικής σχέσης μεταξύ ιατρού κι εφήβου συχνά μπορεί να είναι δύσκολη, εξαιτίας των ψυχοσωματικών  ιδιαιτεροτήτων που παρουσιάζουν τα άτομα αυτής της ηλικιακής ομάδος.( 2,3 ) H παρουσία του γονέα μπορεί να ελαχιστοποιήσει την εντιμότητα των απαντήσεων μιας εφήβου σε ερωτήσεις σχετιζόμενες με ενδεχόμενη σεξουαλική δραστηριότητα.

   Η έλλειψη εμπειρίας της νεαράς ασθενούς να δεχτεί  προσωπική ιατρική  συμβουλή, η δυσκολία  συζήτησης για θέματα φυλετικής ωρίμανσης, η  ανησυχία για την επικείμενη κλινική-γυναικολογική εξέταση και ο φόβος διαρροής πληροφοριών, είναι τα συχνότερα προβλήματα που καλείται να αντιμετωπίσει ο χειρουργός γυναικολόγος κατά την λήψη του ιστορικού από μία έφηβο ασθενή. Η λήψη ιστορικού χωρίς την παρουσία κηδεμόνων, μπορεί σαφώς να εξασφαλίσει την εμπιστευτικότητα (confitentiality)(2) των πληροφοριών. Εξαιρέσεις  σ’ αυτό αποτελούν τα εξής: Κίνδυνος πρόκλησης βλάβης στον εαυτό της  ή σε άλλους, κίνδυνος εγκληματικής δράσης, σεξουαλική ή ψυχολογική κακοποίηση και ψύχωση.

   Ένα χρήσιμο πλαίσιο για την λήψη ιστορικού σε έφηβες είναι η λεγόμενη HEADSS προσέγγιση ( 1 ) , κατά την οποία ο ιατρός ξεκινά με τα λιγότερο «απειλητικά – εμπιστευτικά» θέματα, προσπαθώντας να δομήσει ένα, ευρέος πλαισίου, διάλογο αποφεύγοντας ερωτήσεις που απαντώνται μονολεκτικά με «ναι» ή «όχι»:

Ηome or housing

Education and employment

Activities

Drugs

Sexual activity and sexuality

Suicide and depression screen

   Στη λήψη του γυναικολογικού ιστορικού πρέπει να υπάρχει λεπτομερής αναφορά για την εμμηναρχή, την διάρκεια του κύκλου, την ύπαρξη ή όχι δυσμηνόρροιας( 6 ), την ημερομηνία της τελευταίας εμμηνορυσίας και το χαρακτήρα της. Επίσης πρέπει να διερευνηθεί η ύπαρξη κολπικής αιμόρροιας, η χρήση αντισυλληπτικών μέσων, η πιθανότητα εγκυμοσύνης και τέλος ιστορικό πιθανής σεξουαλικής κακοποίησης.

Φυσική – Γυναικολογική Εξέταση

   Πρίν από τη γυναικολογική εξέταση είναι απαραίτητη η έγκυρη συγκατάθεση ( 4,5 ) της ασθενούς ειδικά όταν πρόκειται για άτομο άνω των 16 ετών. Σε νεαρότερη έφηβη, ακόμα και όταν υπάρχει συγκατάθεση του κηδεμόνα, πρέπει ο ιατρός να περιγράψει τη διαδικασία που θα ακολουθήσει και να περιμένει την αποδοχή της. Εξαίρεση γίνεται, όταν προκύψει επείγουσα ιατρική κατάσταση, όπως στην περίπτωση της οξείας κοιλίας και αιμοδυναμικής αστάθειας της ασθενούς, καθώς και αν υπάρχει περίπτωση νοητικής υστέρησης ή ψυχωτικής νόσου. Τέλος, ενημερώνονται ασθενής και κηδεμόνας για τις επιλογές των διαγνωστικών και θεραπευτικών οδών.

   Στα πλαίσια του οξέος κοιλιακού άλγους η προσέγγιση της εφήβου ασθενούς, θα πρέπει να ακολουθεί τα βήματα της κλασσικής φυσικής εξέτασης, ξεκινώντας με την επισκόπηση και την προσεκτική εξέταση της θέσης, που λαμβάνει με το σώμα της κατά τη διάρκεια του άλγους και της συμπεριφοράς της. Παράλληλα καταγράφονται ΑΠ , σφύξεις, ακρόαση αναπνευστικού ψιθυρίσματος και καρδιακών τόνων. Προσοχή στον κλινικό καθορισμό της αιμοδυναμικής κατάστασης και στην ακρόαση της κοιλίας, ολοκληρώνοντας την εξέταση με επίκρουση και ψηλάφηση της κοιλίας αναζητώντας πιθανή ευαίσθητη ψηλαφητή μάζα και αναπηδώσα ευαισθησία.( 7,8 ) Ειδικά, σημαντικά όμως, συμπτώματα που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, είναι η παρουσία ή απουσία του πυρετού, η θέση και τα χαρακτηριστικά του άλγους και συνοδά γαστρεντερικά και ουρογεννητικά συμπτώματα. Απαραίτητος είναι ο διαχωρισμός κατά την κλινική εξέταση των σεξουαλικά από τίς μη σεξουαλικά ενεργές έφηβες. Στις πρώτες χρησιμοποιούνται κολποδιαστολείς για την ενδοκολπική επισκόπηση και συλλογή κολπικού-τραχηλικού εκκρίματος και γίνεται  αμφίχειρη  κολπο-κοιλιακή εξέταση και  εξέταση ορθού. Στις δεύτερες, η διαφορά είναι, ότι  χρησιμοποιούνται ωτοσκοπικοί/ ρινικοί διαστολείς για την ενδοκολπική επισκόπηση και γίνεται αμφίχειρη  ορθο-κοιλιακή εξέταση.

Αίτια γυναικολογικής-μαιευτικής οξείας κοιλίας σε έφηβες

    Λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαιτερότητες της συγκεκριμένης ηλικιακής ομάδας ασθενών, τα γυναικολογικά αίτια της οξείας κοιλίας συνοψίζονται στα εξής:

  • Δυσμηνόρροια -Ενδομητρίωση

  • Mittelschmerz  σύνδρομο

  • Συγγενείς ανωμαλίες

  • Συστροφή (torsion) εξαρτήματος

  • Αιμορραγία  λειτουργικής ωοθηκικής κύστης

  • Δυσλειτουργικές αιμορραγίες μήτρας

  • Φλεγμονώδης νόσος πυέλου και σαλπιγγο-ωοθηκικό  απόστημα

  • Ρήξη εξωμήτριας κύησης

  • Κολπικός πολύποδας ή ξένο σώμα

    Η συσχέτιση των συμπτωμάτων με τη φάση του εμμηνορυσιακού κύκλου μπορεί να οδηγήσει σε μια αδρή διαφορική διάγνωση. Έτσι πριν την έναρξη της εμμήνου ρύσεως η κλινική εικόνα μπορεί να οφείλεται σε ρήξη ωχρού σωματίου ή σε ενδομητρίωση. Στη διάρκεια της εμμηνορυσίας, το άλγος υπογαστρίου και συνηθέστερα η δυσμηνόρροια των πρώτων ημερών συσχετίζονται με ενδομητρίωση. Στην μέση του κύκλου υποψιαζόμαστε την ρήξη  κύστεως ωοθήκης, ειδικά μετά από  σεξουαλική επαφή. Τέλος, αν υπάρξει αμηνόρροια, είναι πιθανή η ύπαρξη συγγενών ανωμαλιών ή η έκτοπη κύηση.( 8 )

    Είναι άξιο λόγου να αναφερθεί πως η εξέταση ρουτίνας του κολποτραχηλικού επιχρίσματος για Chlamydia σε όλες τις σεξουαλικά ενεργές έφηβες, θα είχε νόημα εφόσον έχει διαπιστωθεί πως η ανωτέρω λοίμωξη καταλήγει σε αυξημένη επίπτωση, στην ηλικία των 25 ετών.( 9 )

    Καθώς οι προσταγλαδίνες και οι φλεγμονώδεις κυτοκίνες παίζουν σημαντικό ρόλο στη διαδικασία της απόπτωσης του ενδομητρίου, ευθύνονται για συμπτώματα όπως δυσμηνόρροια συνοδευόμενη από  ναυτία, εμέτους, αλλαγή των συνηθειών του εντέρου, ενώ λήθαργος και πονοκέφαλος συχνά εμφανίζονται. Η χρήση των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και των αντισυλληπτικών με σκοπό την αλλαγή του ενδομητρίου περιβάλλοντος, αποτελεί την αντιμετώπιση εκλογής για την δυσμηνόρροια.( 1,6 )

    Η συμπωματική  ενδομητρίωση δεν είναι τόσο συχνή στις έφηβες, αλλά όταν εμφανίζεται προκαλεί οξύ κοιλιακό άλγος, ενώ υπάρχει ιστορικό δυσμηνόρροιας και διαταραχών περιόδου. Όταν τα συμπτώματα δεν υποχωρούν με την επαναλαμβανόμενη χρήση αντισυλληπτικών, τότε η προσεκτική διακολπική υπερηχογραφία και η λαπαροσκόπηση κρίνονται απαραίτητες.

Συγγενείς ανωμαλίες

    Αν και μερικές από αυτές είναι εμφανείς κατά την γέννηση, μερικές κολπικές ή/και μητριαίες ανωμαλίες μπορεί να διαγνωστούν ως αποφρακτικές συγγενείς ανωμαλίες μερικούς μήνες ή και έτη από την εμμηναρχή. Συνδυάζονται συχνά με ιστορικό πρωκτικών ή/και νεφρικών ανωμαλιών και προκαλούν οξύ ή/και χρόνιο κοιλιακό/πυελικό άλγος, αμηνόρροια, δυσλειτουργική κολπική αιμόρροια, πιθανή δυσώδη κολπική έκκριση, ενώ η κοιλιακή εξέταση μπορεί να αναδείξει ποικίλου βαθμού ευαισθησία. Στις γόνιμες γυναίκες, η συχνότητα εμφάνισης αυτών των ανωμαλιών έχει υπολογιστεί πάνω από 3%.( 10 )

    Σε άτρητο υμένα προβάλλει διόγκωση στον κόλπο χωρίς παρουσία εμμήνων, με φυσιολογική όμως την ανάπτυξη των χαρακτηριστικών της ήβης και διαλείπων υπογάστριο άλγος, που συχνά λανθασμένα θεωρείται ως δυσκοιλιότητα. Χειρουργική αποκατάσταση με αστεροειδή τομή στον υμένα είναι απαραίτητη.

Σε απουσία υμενικής διόγκωσης και παρουσία των ανωτέρω, τίθεται η υποψία ύπαρξης εγκαρσίου κολπικού διαφράγματος. Το υπερηχογράφημα και στις δύο περιπτώσεις αναδεικνύει μία κεντρική πυελική μάζα, αιματόμητρα και αναλόγως αιματόκολπο. Περιστασιακά τα ανωτέρω ευρήματα δυνατόν να θεωρηθούν λανθασμένα ως  «ωοθηκική κύστη». ( Σχήμα 1,2 ). 

  Στη δίδελφυ μήτρα με αποφρακτικό επίμηκες κολπικό διάφραγμα, η έμμηνος ρύση συμβαίνει ως εκροή από την μία πλευρά ενώ η συλλογή ετερόπλευρα, οδηγεί σε επιδεινούμενη άτυπη δυσμηνόρροια. Υπερηχογραφικά αναγνωρίζεται ετερόπλευρη συλλογή. Η απουσία νεφρού ομόπλευρα είναι συνήθως διαγνωστική. Η εκτομή του κολπικού διαφράγματος με κολπική προσπέλαση-υστεροσκοπικά, θα ανακουφίσει από τα συμπτώματα της αποφράξεως. ( Σχήμα 3 ).

   Η ύπαρξη μη επικοινωνούντος υπολλειματικού κέρατος της μήτρας, που φέρει ενδομήτριο κοιλότητα, είναι μια ιδιαίτερη περίπτωση, που προκαλεί κυκλικό άλγος, αποτέλεσμα της παλινδρόμησης της ποσότητος των εμμήνων που παράγει η «τυφλή» ενδομήτριος κοιλότητα. Το άλλο κέρας μπορεί να εμφανίζει φυσιολογική ροή. Η υπερηχογραφική είναι η ευκολώτερη διάγνωση εκτός αν την λαπαροσκόπηση συνοδεύει η ταυτόχρονη υστεροσκόπηση.    ( Σχήμα 4 ).

Mittelschmerz  σύνδρομο

    Ωοθηκικό άλγος εμφανιζόμενο δευτεροπαθώς μετά την φυσιολογική ρήξη του επικρατούντος ωοθυλακίου. Εμφανίζεται ως ετερόπλευρο άλγος στο υπογάστριο πριν, κατά τη διάρκεια ή μετά την ωορρηξία (μεσοκύκλιο άλγος). Παρατηρείται διάταση της επιφάνειας της ωοθήκης με αποτέλεσμα τον ερεθισμό των κοιλιακών  τοιχωμάτων. Η  διάρκεια του άλγους ποικίλλει από  λεπτά έως ώρες, ενίοτε 24-48 ώρες. Η εντόπιση μπορεί να εναλλάσεται από πλευρά σε πλευρά. Η φυσική εξέταση και ο υπερηχογραφικός έλεγχος είναι χωρίς παθολογικά ευρήματα. Το άλγος είναι οξύ ή ως επί μυικών συσπάσεων, ενίοτε μεγάλης έντασης. Υποχωρεί τις περισσότερες φορές μόνο του και τα ήπια αναλγητικά και αντισυλληπτικά συχνά είναι χρήσιμα.( 8 )

Συστροφή Εξαρτήματος – Ωοθήκης

  Αυτή η κλινική οντότητα παρουσιάζεται με αυξημένη συχνότητα στην ηλικία της εμμηναρχής. Η σημαντικότητά της έγκειται στο ότι η μη έγκαιρη διάγνωση οδηγεί σε απόφραξη της σάλπιγγας και σε στραγγαλισμό και απώλεια της ωοθήκης. Πολλές παθολογικές καταστάσεις της ωοθήκης και του φαλλοπιανού πόρου προκαλούν την μεγέθυνσή τους αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο της συστροφής του αυξημένου σε μάζα και όγκο εξαρτήματος, γύρω από τον προσθιοπίσθιο άξονά του. Το μέγεθος της ωοθήκης που προδιαθέτει σε συστροφή είναι 10 -12 cm.( 11 ) Συμπαγείς όγκοι όπως οι δερμοειδείς κύστεις, προδιαθέτουν σε συστροφή, ενώ οι ευμεγέθεις έμμισχοι, βραδείας ανάπτυξης, όγκοι προδιαθέτουν σε συστροφή μέσω της αλλαγής της θέσεώς τους, συχνότερα στο δεξιό εξάρτημα.

   Η ασθενής εμφανίζει έντονο οξύ άλγος, δίκην μαχαιριάς, εντοπιζόμενο στο δεξιό ή αριστερό κάτω τεταρτημόριο κοιλίας, ανάλογο του βαθμού της φλεβικής απόφραξης. Συχνά συνοδεύεται από ναυτία κι έμετο, χαμηλή πυρετική κίνηση και ήπια λευκοκυττάρωση. Ενίοτε το άλγος παρουσιάζεται με την μορφή εξάρσεων και υφέσεων καθώς η συστροφή και η επάνοδος στην φυσική θέση εναλλάσσονται. Σε περίπτωση νέκρωσης και φλεγμονής του συστραφέντος οργάνου, μπορεί να εμφανιστεί υψηλός πυρετός με έντονη μυική σύσπαση, μιμούμενη την εικόνα οξείας σκωληκοειδίτιδος. Ο Adelman και οι συνεργάτες του κατέγραψαν εσφαλμένη προεγχειρητική διάγνωση σκωληκοειδίτιδος στο 23% των κοριτσιών που τελικά χειρουργήθηκαν για ωοθηκικές βλάβες.( 12 ) Στην εξέταση της κάτω κοιλίας είναι συχνή η ανεύρεση ψηλαφητής ευαίσθητης μάζας ή/και ασκίτη. Η διάγνωση τίθεται μετά την κλινική εξέταση με υπερηχογράφημα, κυρίως διακολπικό και με αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Παραδοσιακά η συστροφή αντιμετωπίζεται με σαλπιγγο-ωοθηκεκτομή, σε νέκρωση του εξαρτήματος ή με μερική ωοθηκεκτομή σε λιγότερο επιπλεγμένες περιπτώσεις. Η λαπαροσκόπηση συχνά προτιμάται, ως χειρουργική προσέγγιση, για διάγνωση και θεραπεία. Η σύγχρονη αντιμετώπιση περιλαμβάνει και την προσπάθεια χειρουργικής αποκατάστασης της συστροφής του εξαρτήματος επιτρέποντας την βιωσιμότητά του. Αυτή η προσπάθεια αποκατάστασης είχε αρχικά συνδεθεί με τον φόβο της δυνητικής απελευθέρωσης θανατηφόρων εμβόλων, γεγονός που δεν επιβεβαιώθηκε τελικά σε κάποια από όλες τις σχετικές έρευνες.( 13,14 )

Ρήξη Αιμορραγικής Λειτουργικής Κύστης

   Σ’ αυτή την κλινική οντότητα η ασθενής προσέρχεται με υπογάστριο άλγος οξείας έναρξης, οπότε ο άμεσος υπερηχογραφικός έλεγχος της κάτω κοιλίας θα αποκλείσει την περίπτωση της έκτοπης κύησης.(15) Ωστόσο λόγω της μεγάλης αγγειοβρίθειας του ωχρού σωματίου, μπορεί να επισυμβεί απειλητική για τη ζωή αιμορραγία, με αποτέλεσμα κοιλιακή διάταση και κίνδυνο υποβολαιμικού shock. Η κύστη ωχρού σωματίου είναι το αποτέλεσμα ενός παραμένοντος ώριμου ωχρού σωματίου, σε μια παρατεταμένη ωχρινική-εκκριτική φάση. Οι κύστεις του ωχρού σωματίου έχουν μεγαλύτερο μέγεθος από τις αντίστοιχες ωοθυλακικές και συνήθως προκαλούν καθυστέρηση στην έναρξη της εμμηνορυσίας, η οποία όταν εμφανιστεί συνοδεύεται από μηνορραγία (Halban’s syndrome).(16) Οι κύστεις, αν δεν ραγούν, υποχωρούν σε 4-8 εβδομάδες. Σε περίπτωση που η ασθενής προσέρχεται σε αιμοδυναμική αστάθεια ενδείκνυται η άμεση λαπαροτομή, ενώ σε σταθερή αιμοδυναμική κατάσταση κατάλληλη είναι η διαγνωστική και θεραπευτική λαπαροσκόπηση.

Ωοθηκικοί Όγκοι

   Οι ωοθηκικοί όγκοι είναι σπάνιοι στα παιδιά και τις εφήβους, αλλά αποτελούν τους συχνότερους όγκους του γεννητικού συστήματος σε αυτές τις ηλικίες. Από αυτούς 77,2% είναι καλοήθεις ή λειτουργικές ωοθηκικές μάζες, 15,7% είναι κακοήθεις και 7% οριακής κακοήθειας (borderline). (17) Παθολογοανατομικά, διακρίνονται σε 3 κατηγορίες:  όγκοι από αρχέγονα γεννητικά κύτταρα (germ cells tumors), όγκοι από εξειδικευμένα κύτταρα (stromal tumors) και επιθηλιακοί όγκοι. Οι πρώτοι αποτελούν το συχνότερο τύπο στη παιδική και εφηβική ηλικία.

   Tα ώριμα κυστικά τερατώματα (δερμοειδείς κύστεις) είναι οι πιο συχνοί καλοήθεις όγκοι. Υποτροπή μετά από χειρουργική αντιμετώπιση συμβαίνει στο 4%. Ακολουθούν σε συχνότητα τα ορώδη κυρίως και τα βλενώδη κυσταδενώματα, που είναι όγκοι λείοι και καλώς περιγεγραμμένοι. Από τους καλοήθεις στρωματικούς όγκους, συχνότερα είναι τα ινώματα (0,5-2%).

   Ο ωοθηκικός καρκίνος, ιδιαίτερα στα παιδιά και τις εφήβους ασθενείς, περιλαμβάνει κυρίως τους όγκους από αρχέγονα γεννητικά κύτταρα, και τον νεανικό τύπο κοκκιοκυτταρικών όγκων.

   Oι κακοήθεις όγκοι από αρχέγονα γεννητικά κύτταρα αναπτύσσονται με εξαιρετική ταχύτητα. Ιστολογικά περιλαμβάνουν δυσγερμινώματα, εμβρυονικά καρκινώματα, χοριοκαρκινώματα και ανώριμα τερατώματα. Σύμφωνα με την ανατομική κατασκευή αυτής της ηλικίας, το πιο συχνό σημείο είναι κοιλιακό άλγος ή ψηλαφητή μάζα. Αιφνίδια έναρξη του πόνου δηλώνει συστροφή ή ρήξη.(19)

     Από τους στρωματικούς καρκίνους, ο νεανικός κοκκιοκυτταρικός όγκος είναι ο πιο συχνός, εντοπίζεται συνήθως στη μία ωοθήκη, αναπτύσσεται με βραδύτητα και αντιμετωπίζεται με απλή ογκεκτομή. Εκδηλώνεται με πρώιμη ήβη λόγω της παραγωγής οιστρογόνων. Αντίθετα, οι όγκοι Sertoli-Leydig (0,2% του συνολικού ποσοστού καρκίνων) προκαλούν αρρενοποίηση. Οι επιθηλιακοί όγκοι είναι ακόμη  πιο σπάνιοι στις νεαρές ασθενείς, παράμενουν όμως σημαντικό τμήμα στη διαφορική διάγνωση κάθε ωοθηκικού όγκου. Για τις επιθηλιακές ωοθηκικές νεοπλασίες αυτής της ηλικιακής ομάδας οι συχνότερες είναι οι όγκοι οριακής ( borderline ) κακοήθειας και οι καλά διαφοροποιημένοι όγκοι πρώιμου σταδίου.  

      Εξαιτίας των μη ειδικών συμπτωμάτων, ο ωοθηκικός καρκίνος συχνά διαγιγνώσκεται στις ενήλικες σε προχωρημένο στάδιο, αλλά στις έφηβες στο 65% των περιπτώσεων  εκδηλώνεται με οξύ κοιλιακό άλγος.(18) Γενικότερα, η διάγνωση των ωοθηκικών όγκων γίνεται συνήθως  εξαιτίας των επιπλοκών τους όπως συστροφή, ρήξη, αιμορραγία, ασκίτης ή παρακώληση παρακείμενων σπλάχνων. Ανεξάρτητα από την υποκείμενη παθολογία της ωοθήκης, όλες οι ανωτέρω επιπλοκές προκαλούν ένα κλινικό σύνδρομο με υπογάστριο άλγος, ναυτία κι έμετο, χαμηλή πυρετική κίνηση και μυική σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων, συνεπώς συμπτώματα και σημεία που όπως προείπαμε, θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθούν από την οξεία σκωληκοειδίτιδα.(12) Στοιχεία που σπανιότερα καταγράφονται, αλλά όταν υπάρχουν θέτουν προεγχειρητικά  αυξημένη την  υποψία για ωοθηκική εξεργασία, είναι η ψηλαφητή κοιλιακή μάζα, ο ασκίτης και η πρόωρη ήβη.

   Οι καρκινικοί δείκτες είναι πολύ χρήσιμοι για τη διαφορική διάγνωση,  τον έλεγχο της ανταπόκρισης στη θεραπεία και την καταγραφή των υποτροπών της νόσου. Η AFP  είναι έγκυρος δείκτης για εμβρυονικούς και μεικτούς αρχέγονους γεννητικούς όγκους, καθώς και για ανώριμα τερατώματα. Παρόμοια, η hCG παράγεται από εμβρυονικούς όγκους και χοριοκαρκινώματα. Αύξηση της LDH έχει παρατηρηθεί σε  πολλές περιπτώσεις δυσγερμινωμάτων. Το CA-125  ήταν το πρώτο μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι των επιθηλιακών όγκων που χρησιμοποιήθηκε ευρέως, αλλά έχει μικρή ειδικότητα.(20)  

Xειρουργική αντιμετώπιση ωοθηκικών όγκων

   Στους καλοήθεις όγκους (κύστεις, τερατώματα) συνίσταται η εκτομή ή η εκπυρήνιση  του μορφώματος με μερική ωοθηκεκτομή. Σε περίπτωση αιμορραγίας λόγω ρήξης, γίνεται προσπάθεια διατήρησης του εξαρτήματος με αιμοστατική ραφή. Αν αυτό δεν είναι εφικτό, όπως και όταν λόγω συστροφής έχει επέλθει νέκρωση του εξαρτήματος, τότε η αντιμετώπιση γίνεται με σάλπιγγο-ωοθηκεκτομή. Σημαντικό είναι, να γίνει καθήλωση της ετερόπλευρης υγειούς ωοθήκης, για να αποφευχθεί πιθανή μελλοντική συστροφή αυτής.(21)

   Στην  χειρουργική αντιμετώπιση παιδιών ή εφήβων με ωοθηκική κακοήθεια πρέπει πάντα να γίνεται προσπάθεια διατήρησης της ωοθηκικής λειτουργίας και εξασφάλισης της γονιμότητας, ιδιαίτερα εφόσον μπορεί να εφαρμοστεί αποτελεσματική χημειοθεραπεία.

   Σύμφωνα με την F.I.G.O η εγχειρητική σταδιοποίηση επιτυγχάνεται: α) με κυτταρολογική εξέταση του ασκιτικού υγρού και του περιτοναϊκού εκπλύματος, β) με επισκόπηση του ήπατος και των ημιδιαφραγμάτων, γ) με εκτομή επιπλόου, δ) με βιοψία παραορτικών και πυελικών λεμφαδένων και ε) με ιστοληψία από την ετερόπλευρη ωοθήκη.

   Η προχωρημένη νόσος σπάνια συνοδεύεται από προσβολή  της ετερόπλευρης ωοθήκης, οπότε η λιγώτερο επιθετική χειρουργική παρέμβαση με διατήρηση της μήτρας και της ετερόπλευρης ωοθήκης θα πρέπει να προτιμάται. Η χημειοθεραπεία για τους κακοήθεις όγκους από αρχέγονα κύτταρα θα πρέπει να είναι συνδυασμένη, συνήθως μπλεομυκίνη, ετοποσίδη και σισπλατίνη.(22) Στους κακοήθεις στρωματικούς όγκους της  γεννητικής ταινίας απαιτείται χημειοθεραπεία βασιζόμενη στην σισπλατίνη, όταν υφίσταται μετάσταση ή υποτροπή της νόσου.(23) Η θεραπεία του επιθηλιακού ωοθηκικού καρκίνου στις έφηβες βασίζεται στις ίδιες αρχές για την αντιμετώπιση των ενηλίκων με μεγαλύτερη όμως έμφαση στην ανατομική διατήρηση.(24)

 

Φλεγμονώδης νόσος της πυέλου(Pelvic inflammatory disease-PID)

   Η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου αποτελεί μία από τις πιο συχνά καταγεγραμμένες διαγνώσεις στη διαφοροδιαγνωστική του οξέος κοιλιακού άλγους στις έφηβες. Είναι ένα δευτεροπαθές οξύ κλινικό σύνδρομο, που συμβαίνει μετά από λοίμωξη ή φλεγμονή του κατώτερου γεννητικού συστήματος. Οι λοιμώξεις, στην πλειοψηφία τους, συμβαίνουν με την ανιούσα οδό και συχνότερα σε σεξουαλικά ενεργές έφηβες. Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι: το ιστορικό λοίμωξης της  γεννητικής οδού, η προηγηθείσα PID, οι πολλαπλοί σεξουαλικοί σύντροφοι και το ενδομήτριο σπείραμα. Ενδιαφέρον είναι ότι η χρήση αντισυλληπτικών φαίνεται να ελαττώνει τον κίνδυνο εμφάνισης φλεγμονώδους νόσου της πυέλου.(8,25)

   Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η έναρξη των συμπτωμάτων παρατηρείται κατά τη διάρκεια της 1ης εβδομάδας του εμμηνορυσιακού κύκλου. Η κλασσική εκδήλωση είναι αυτή της πυελικής περιτονίτιδας. Υπάρχει έντονο υπογάστριο ή υπερηβικό άλγος συνήθως αμφοτερόπλευρο που επιδεινώνεται με την κίνηση και/ή τη βάδιση. Η ασθενής τείνει να περπατά αργά, σκυμμένη κινώντας ελάχιστα τα πόδια της («PID συρόμενη βάδιση»). Ο πόνος προηγείται του πυρετού, ο οποίος μπορεί να φτάσει ως τους 39,50 C. Ναυτία και έμετος δυνατόν να συνυπάρχουν. Η κολπική έκκριση είναι συχνή και αποτελεί ένα σημαντικό διαγνωστικό στοιχείο, ενώ μπορεί να υπάρχει και δυσουρία.

   Στη φυσική εξέταση αποκαλύπτεται σημαντική υπογάστρια ευαισθησία  με σύσπαση και αναπηδώσα ευαισθησία. Στην αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση παρατηρείται κατά την μετακίνηση του τραχήλου έντονη ευαισθησία της μήτρας και έντονη ευαισθησία στη ψηλάφηση των εξαρτημάτων. Η πάχυνση του εξαρτήματος είναι συνήθως εμφανής.( 26,27)

   Ο εργαστηριακός έλεγχος δείχνει αύξηση της τιμής των λευκών αιμοσφαιρίων και της ταχύτητας καθίζησης ερυθρών. Λευκά αιμοσφαίρια είναι παρόντα στις τραχηλικές-κολπικές εκκρίσεις και η απουσία τους αμφισβητεί τη διάγνωση.

   Σε ποσοστό 15% των ασθενών, τα πυελικά συμπτώματα συνδυάζονται με ενοχλήματα στο δεξιό άνω τεταρτημόριο κοιλίας. Αυτό οφείλεται σε δευτεροπαθή , μετά από PID, περιηπατίτιδα που αποτελεί το λεγόμενο Fitz Hugh Curtis σύνδρομο. Εμφανίζεται ως πλευριτικό άλγος στο δεξιό υποχόνδριο που αντανακλά στο σύστοιχο ώμο. Το ήπαρ είναι ευαίσθητο στην ψηλάφηση. Επιπρόσθετα στις προαναφερόμενες παθολογικές τιμές του εργαστηριακού ελέγχου , παρατηρείται και αύξηση των ηπατικών ενζύμων.(28)

Σαλπιγγικό ή ωοθηκικό απόστημα εμφανίζεται ως επιπλοκή στο 15% έως 30% των περιπτώσεων. Τείνει να συνδυάζεται με ιστορικό άλγους διάρκειας μεγαλύτερης των 7 ημερών και παράλληλα με εντονώτερη αύξηση της ταχύτητας καθίζησης των ερυθρών. Μία ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη μάζα εντοπίζεται με την προσεκτική αμφίχειρη εξέταση, ενώ η υπερηχογραφία είναι απαραίτητη και χρήσιμη. Η ρήξη του αποστήματος οδηγεί σε περιτονίτιδα. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα είναι συνήθως μια πολυμικροβιακή λοίμωξη, παρά το γεγονός ότι οι γενικές πυελικές φλεγμονές είναι μονομικροβιακές. Στα σαλπιγγοωοθηκικά αποστήματα εντοπίζεται ένα μίγμα από αναερόβιους, δυνητικά αναερόβιους και αερόβιους μικροοργανισμούς. Συχνότερα απομονώνεται μία ποικιλία Εντεροβακτηριοειδών, όπως  Escherichia coli (37%), Bacteroides fragilis (22%), άλλα είδη Bacteroides (26%), Peptostreptococcus (18%) και Peptococcus (11%).(29,30)

Η υπερηχογραφία είναι πολύ βοηθητική στη διάγνωση του σαλπιγγοωοθηκικού αποστήματος, αλλά και στην παρακολούθηση εκείνου που αντιμετωπίστηκε συντηρητικά. Η τυπική εικόνα είναι ένα  σύμπλεγμα ή μάζα κύστεων στο εξάρτημα με μικτή ηχογένεια και διαφραγμάτια.

Το “ gold standard” της διάγνωσης, ιδιαίτερα σε δύσκολες περιπτώσεις, παραμένει η λαπαροσκόπηση.

Η διαφορική διάγνωση της φλεγμονώδους νόσου της πυέλου από τη διάτρηση φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς, είναι δύσκολη, ακόμη και στα πιο έμπειρα χέρια. Η λαπαροσκόπηση ή ερευνητική λαπαροτομία αποτελεί την πλέον απαραίτητη κίνηση για την θεμελίωση της διάγνωσης στις πιο δύσκολες περιπτώσεις.   

   Ενδείξεις για χειρουργική παρέμβαση στην θεραπεία του σαλπιγγοωοθηκικού αποστήματος, είναι: α) αμφισβητήσιμες διαγνώσεις όπου και άλλο χειρουργικό επείγον μπορεί να υπάρχει όπως π.χ. σκωληκοειδίτις β) ρήξη αποστήματος και γ) αποτυχία ιατρικής θεραπείας με ή χωρίς λαπαροσκοπική έκπλυση και παροχέτευση. Οι πρώτες δύο αποτελούν ενδείξεις για επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Ενδοπεριτοναϊκή ρήξη του αποστήματος αποτελεί πραγματικά βαρεία χειρουργική επείγουσα κατάσταση, όπου οποιαδήποτε αργοπορία αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο συνδρόμου σήψης, σηπτικού shock ακόμη και θανάτου.(31)    

   Στα πλαίσια συντηρητικής παρέμβασης, όταν ενδείκνυται, εκτός της αναμφισβήτητης I.V. αντιμικροβιακής αγωγής, προτείνεται και η CT- ή υπερηχογραφικά υποβοηθούμενη διαδερμική παροχέτευση. Η επιτυχία της μεθόδου κυμαίνεται μεταξύ 77% έως 94% σε τελευταίες μελέτες(32) και η  τεχνική αυτή αναμένεται να παίξει σημαντικό ρόλο στο άμεσο μέλλον. Υπογραμίζεται ότι η παροχέτευση μέσω προσπέλασης με οπισθία κολποτομία έχει σε μεγάλη κλίμακα εγκαταλειφθεί, λόγω του υψηλού ποσοστού επιπλοκών, όπως περιτοναϊκή σήψη και θάνατο.(33)

   Για πρακτικούς λόγους τα κλινικά κριτήρια, που βοηθούν στη διάγνωση, φαίνονται στον παρακάτω πίνακα:

Έκτοπη κύηση

 

  • (+) test κύησης

  • Διάφορης έντασης πυελικό  άλγος με ή χωρίς κολπική αιμόρροια

  • Επίπεδα β-HCG, διακολπικός U/S, λαπαροσκόπηση

  • Σε ρήξη: οξεία χειρουργική κοιλία, αιμορραγικό shock

  • Λαπαροσκόπηση Vs  λαπαροτομίας*

  • Conservative tube sparing surgery

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Grover Sonia. Pelvic pain in the female adolescent patient. Department of Gynaecology, Royal Children’s Hospital. Australian Family Physician 2006; 35: No 11.

  2. Ford CA, Millstein SG, et al. Influence of physician confidentiality assurances on adolescents’ willingness to disclose information and seek future health care. A randomised controlled trial. JAMA 1997; 278:1029-34.

  3. Goldenring J, Cohen E. Getting into adolescents heads. Community Pediatrics 1988; 75-80.

  4. Gillick v West Norfolk and Wisbech Area Health Authority [ 1985 ].

  5. Marion ( No.2 ) [ 1994 ]. Family Law Court 92-448.

  6. Ginny L. Ryan, MD, Alan Stolpen, MD, and Bradley J. Van Voorhis, MD. An Unusual Cause of Adolescent Dysmenorrhea. Obstetrics and Gynecology 2006; 108: 1017-1023.

  7. Ronald G. Barr, MDCM, FRCP. Abdominal Pain in the Female Adolescent. Pediatrics in Review. 1983; 4: 281-289.

  8. Daniel L. Mollitt. The Teenage Girl. Seminars in Pediatric Surgery, vol 6, No2, 1997: 100-104.

  9. Vajdic CM, Middleton M, Bowden FJ, Fairley CK, Kaldor JM. The prevalence of genital Chlamydia trachomatis in Australia 1997-2004: a systematic review. Sex Health 2005;2: 169-83.

  10. Simon C, Martinez L, Pardo F, Tortajada M, Pellicer A. Mullerian defects in women with normal reproductive outcome. Fertil Steril 1991; 56; 1192-3.

  11. Lt Col Devendra Arora, Col TK Bhattacharyya, Maj PR Lele. Acute Abdomen in Gynaecological Practice. MJAFI 2005; 61:66-70.

  12. Adelman S, Benson CD, Hertzler JH: Surgical lesions of the ovary in infancy and childhood. Surg Gynecol Obstet 141:219, 1975.

  13. Powell JL, Foley FP, Llorens AS. Torsion of fallopian tube in postmenopausal women. American Journal of Obstetrics and Gynaecology 1985; 28:375.

  14. Oelsner G, et al. Long term follow up of the twisted ischemic adnexa managed by torsion. Fertil Steril 1993; 60: 976.

  15. Bree RL, Edwards M, et al: Trans vaginal sonography in the evaluation of normal early pregnancy with hCG level. AJR 53: 75, 1989.

  16. Tarazza H, Moore R. Gynecologic causes of the acute abdomen and the acute abdomen in pregnancy. Surgical Clinics of North America. Vol 77, No 6 , Dec 1997.

  17.  Hassan E, Creatsas G, Michalas S. Genital tumors during childhood and adolescence. A clinical and pathological study of 71 cases. Clin Exp Obstet Gynecol 1999; 26: 20-1.

  18. Ind T, Shepherd J. Pelvic tumors in adolescence. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17:149-68.

  19. Major T, Borsos A, et al. Ovarian malignancies in childhood and adolescence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 63: 65-8.

  20. Horowitz IR, DeLa Cuesta RS, Majmudar B. Benign and Malignant tumors of the ovary. Pediatric and adolescent gynecology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2000: 441-62.

  21. King DR: Ovarian cysts and tumors. In Welch KJ, Randolph JG, Ravitch  MM, et al: Pediatric Surgery, Edition 4. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1986, pp 1341-1352.

  22. Yoshinaka A, Fukasawa I, et al. The fertility and pregnancy outcomes of the patients who underwent preservative operation followed by adjuvant chemotherapy for malignant ovarian tumors. Arch Gynecol Obstet 2000; 264: 124-7.

  23. Schneider DT,  Calaminus G, et al. Ovarian sex cord-stromal tumors in children and adolescents.

  24. Pfeifer SM, Gosman GG. Evaluation of adnexal masses in adolescents. Pediatr Clin North Am 1999;46:573-92.

  25. Μuscari ME, Milks CJ: Assessing acute abdominal pain in adolescent females. Pediatric Nurs 21: 215-220, 1995.

  26. Chacko MR, Woods CR: Gynecologic infections in childhood and adolescence, in Feigen RD, Chery JD (eds) Text  of Pediatric Infectious Diseases, chap 60,  vol 1 (ed 3). Philadelphia, PA, Saunders, 1992, 507-539.

  27. Goldstein DP: Acute and chronic pelvic pai.. Pediatr Clin North Am 36: 573-580, 1989.

  28. Quan M: Diagnosis of acute pelvic pain. J Fam Pract 35: 422-432, 1992.

  29. Krivak T, Propst A, Horowitz G: Tubo-ovarian abscess. Principles of contemporary management. Fem Patient 22:27, 1997.

  30. Wiesenfeld HC, Sweet RL: Progress in the management of tubo-ovarian abscesses. Clin  Obstet Gynecol 138:433, 1993.

  31. Landers DV: Tubo-ovarian abscess complicating pelvic inflammatory disease. In Landers DV, Sweet RL (eds): Pelvic Inflammatory Disease. New York, Springer Verlag, 1996, p 94.

  32. Mann WJ, Stovall TG: Gynecologic surgery. New York, Churchill Livingstone, 1996, p 668.

  33. Rubenstein PR, et al: Colpotomy drainage of pelvic abscess. Obstet Gynecol 48:142, 1976.